昨天在醫療群聊天，有位熱心華裔美國醫生張大夫轉載了另一個華裔美國醫生，嚴聰穎醫生治療新型冠狀病毒的建議，對于醫療圈的業內人士，我覺得非常有參考價值，包括我們各種重症，神經重症，呼吸重症在臨床處理過程中都可以參考。特別是裏面提到的激素的使用，蛋白的使用，化驗室指標需要注意的事項。
嚴大夫，畢業于上海，93年赴美行醫，在美國行醫近30年，擁有多個專科的行醫執照，有很多的重症病人的治療經驗。在2009年墨西哥豬流感大流行期間，曾經治療過12名重症患者。其中11例治愈。她在耶魯完成呼吸科的規培訓練，在華盛頓大學完成重症醫學的規培訓練。
以下就是嚴大夫的視頻中的文字摘錄，我分了更多的段，刪去了部分沒必要的重複內容。
1.抗生素（抗菌素）
現在網傳大家好像非常關注淋巴細胞，在所有的炎症急性期，淋巴細胞升高是病毒感染，中性細胞增加是細菌感染（備注：這個是業內常識，不過這次新冠選擇性攻擊的是淋巴細胞，基本表現都是淋巴細胞猛降）。但是我認爲不用太注意這一點。因爲只要是重症病人，不管什麽原因，只要他有休克、多器官衰竭，就需要用抗生素把它全覆蓋。所以淋巴細胞上升不上升，關鍵在開始的時候看你有沒使用最好的藥物，也就是美國說的Big Gun。這個巨型武器就是萬古黴素或者是哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟。如果患者還沒有到需要插管的嚴重程度，血壓也OK，就單純的高流量吸氧就好 , 如果感染一般，那就是給左氧就行。因爲國內有很多病人平時自己濫用抗菌素，也許全覆蓋的高級別的抗生素更重要。如果條件允許的話，可以做血、痰、尿的細菌學培養，這個非常重要，因爲加入患者對你最初使用的抗生素沒有反應的話，你最初做的細菌學培養是決定于你48h以後改抗生素的重要參考依據。我今天了解到多數患者白細胞並不低于1，所以靜脈用丙球我不會用。順便說，關于靜丙治療，我認爲不需要。靜丙的沖擊治療有可能會增加患者的炎症風暴。從我的經驗裏，我們除了放化療期間，基本上沒有用靜丙的。（備注，前期發的武漢多家醫院的治療方案，抗菌素使用要遠高于嚴大夫認爲的Big Gun，我們沒有左氧，上的是莫西沙星，覆蓋面要比左氧高好幾個層級。所以嚴大夫也說她的只是建議，具體要臨場一線醫師來把握）
2.白蛋白
白蛋白如果降低是否需要及時補充？嚴大夫認爲在所有的急性感染性休克的情況下，白蛋白都會低。爲什麽低？嚴大夫指出由于白蛋白在中和毒素。她建議查鐵蛋白。因爲鐵蛋白是結合白蛋白的。所以可能體內白蛋白並不低，只是被中和掉，浪費掉了，所以這樣的話補充白蛋白也是浪費。嚴醫生的經驗，如果給了白蛋白，過兩天胸片全部就像灑了鹽和胡椒，整個肺都會變成毛玻璃一樣。
3.激素
什麽樣的患者需要用激素？不管是新型冠狀病毒感染所導致的肺炎還是其他的肺炎，結果都是一樣的。最終有可能會涉及到重症處理，已經有很多的研究證明激素沒用。那麽什麽樣的病人是需要用激素？如果原來患者是用激素的，這種情況下，你才需要用高劑量激素氫化可的松 50-100 mg 每️小時，而且還要盡快撤藥。哪些患者使用激素會獲益？CT上面有肺氣腫，這種病人用甲強龍60mg Q6 H ， 一直到穩定。假如食道擴張也可以用。慢阻肺我會用，平時經常有支氣管炎的病人，另外一個，抽煙的人，睡眠呼吸暫停的病人我會用。所以就是抽煙的、睡眠呼吸暫停的、慢阻肺的而且CT上有肺氣腫的患者會用激素。
4.電解質
電解質要盡量調整到正常。電解質不正常會引起酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒引起的呼吸頻率增寬，這種情況下，你要給碳酸氫鈉，但是同時要補鉀。這種患者，血液指標一天要檢查兩次。你如果看見今天一早的血鉀比較低，你肯定要補鉀上去。如果上了血液淨化，就比較好平衡電解質。因爲我看到大家上ECMO很少，而血液淨化很多。所以建議大家，如果病人插管了PH值很低，怎麽做呢？就是在CRRT開始的時候，你可以慢慢地把呼吸機的呼吸頻率往下調，調到22-24，而且要同步輔助呼吸。如果不同步，單純調呼吸頻率是沒用的。所以，很重的病人，要用肌松藥，假設氣道非常安全，也就是插管到位，血壓也沒問題，這種情況下，你可以打肌松藥，假設患者呼吸不同步，甚至可以用靜脈的滴注肌松藥。酸堿平衡用血液淨化來平衡，潮氣量我選擇是400到450那是最舒服的。你的壓力給26到30，這種情況下是心肺功能最容易平衡。
5.幹擾素
幹擾素霧化，作爲一個呼吸科的人我是絕對不會做任何的東西霧化的。我們都知道氣道裏面有粘液，粘液裏面有細菌，你幹擾素去幹擾誰啊？你這個幹擾素霧化根本進不到組織裏面，就沒作用的。而且你還不知道你霧化進去的會不會凝結更多的粘液，從而引起粘液球阻塞氣道。所以我是絕對不會用幹擾素，因爲我覺得沒用，沒道理，沒機制。
6.酸奶
我不提倡用酸奶。大部分的中國人都有萎縮性胃炎。其實萎縮性胃炎很大部分胃酸很多，這種病人大部分的食管都是擴張的，你只要去看一個病人的CT，從上到下，一個病人他的食管是擴張的話，他的蠕動力就有問題。你給他吃酸奶，他那個東西就粘在那裏裏。所以就好好吃三頓飯。
7.維生素C
維生素C對休克沒用，所以不需要用。如果你是真的想增加病人的抵抗力，查鐵蛋白，如果真的是非常嚴重的缺氧、貧血、血色素低，病人胃口不好，你可以靜脈補鐵。可以吃維生素。
8.血糖
血糖要規律監測，基本上我們會每小時一次，如果是在ICU裏面。我不主張嚴格控制，把血糖控制在3.9-6.1mmol/L，如果那麽緊的控制會對護士的壓力很大。稍微高一些也可以的。
9.D-二聚體
如果D-二聚體高，那你要CT排除肺栓塞。如果D-二聚體是在醫院裏面，沒有用，一個病人進來只要他的INR和血小板是正常的，在80以上，你得打肝素。不贊同用依諾肝素，半衰期比較長，容易引起出血。所以在這個時候讓病人承受一下，用普通的肝素比較好。
10.肝功能
很多病人在休克的時候，低血壓、缺氧的時候，都有一個休克後的肝功能突然升高，都不需要處理。一般肝功能先升高，然後膽紅素接著升高。只要血壓、缺氧控制好，肝功能是自己會下來的，不需要任何藥。所有的補肝的藥，只會增加肝髒的負擔，千萬不要用任何補肝藥。另外，所有的重症急性呼吸窘迫綜合征 的病人，都有一個肺動脈的高壓，這種高壓是因爲缺氧引起的，所以因爲肺動脈高壓，右心衰，會有肝髒淤血。所以從這一點上，不要用任何的補肝藥，它自己就會恢複。最要緊的是要控制補液量，最好的東西就是咱們的生理鹽水，其他不用。
11.嘔吐
病人的嘔吐是容易被忽視的因素，病人心率、血壓不穩，你不知道病人哪裏不好，而且還插著管。其實可以試一下用止吐藥。很多病人覺得惡心，但是沒法表達，所以可以試試用止吐藥。因爲很多病人都是在打嗎啡或芬太尼，很多都有惡心的感覺。增加胃蠕動，大部分這次肺炎的病人應該不會有腸梗阻的危險，當然也不能完全排除。如果懷疑有腸梗阻，還是要馬上做的。可以用胃複安，一般講5mg胃複安Q6h 還是比較安全的，10mg就需要謹慎。如果有腎功能不好的話要小心。（備注：胃複安超量會引起扭轉痙攣）
12.心率
心率快不要用輔酶Q10，我比較喜歡用美托洛爾（倍他樂克）。可以從12.5mg一天兩次開始。重症肺炎的心率控制，重中之重，必須把他的心率控制在70-80左右，然後其他的利尿劑都能繼續走。如果心率、血壓不穩的話，升壓藥也上了，倍他樂克不能用，那就用胺碘酮。這種情況下就救命了，救命要緊。必須控制心率，心率正常，左心室的搏出量就正常。心率超過90以後，左心室的搏出量就會降低，這樣就會引起左心室充血，左心房增加，然後引起肺水腫。所以，心率控制在70-80是最理想的。因爲如何以後要讓病人醒過來的話，他會興奮，然後心率會上去，所以要准備好有一點回旋余地。
13.祛痰
我查了乙酰半胱氨酸泡騰片。這是沒有幫助的，也沒有預防纖維化的作用。完全不要使用。
小結：
嚴大夫做爲一個在美國規範化培訓過的具有呼吸、重症上崗資質的老前輩，很多經驗和說教對我們都有指導意義。包括呼吸機的調試，頻率，包括血糖、電解質、心率的控制指標。包括霧化祛痰嘔吐的建議。當然由于病人基本情況不同，國情不同，以及我們實際使用藥物的不同，很多我們很普通的臨床工作中已經優于了嚴大夫知道的用藥，比如心率快我們會查一下原因，是窦性的還是其他原因？窦性的是不是因爲發熱導致。又比如心率快我們有緩蝕劑，有針劑等等。不過多數對于我們還是有參考意義的。不光適用于本次肺炎，也適用于以後我們照護重症病人的臨床用藥。有點深，只能對多數醫務人員進行科普了！
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