全國牙科中心上月因人爲過失,沒有徹底將牙科器具消毒就重新使用,導致72名病患受影響。衛生部將檢討調查報告,考慮是否有必要實施進一步的監管行動。
衛生部前天書面答複議員陳有明(裕廊集選區)和非選區議員陳立峰針對這起事件的詢問時透露這點。衛生部也將通過定期審查,密切監督全國牙科中心落實的改進措施,以及護理水平。管理全國牙科中心的新加坡保健服務集團已完成調查。衛生部上月30日已接獲報告,將會研究結果,同時展開調查。
衛生部對牙科中心造成的疏失表示歉意。衛生部說,雖然病患受感染的風險極低,但醫療機構未做好防感染措施,是嚴重失誤。所有醫療機構須有更高的警覺性,以及更完善的彙報機制,以便及時發現並處理事故。
新保集團之前公布調查時說,一名中央器具消毒部的職員在6月5日沒有按標准程序,爲72包牙具完成最後一道消毒步驟,即蒸汽殺菌。另一名職員當天下午發現問題後通知主管,但他們無法回收所有器具,也沒有通知消毒部的經理。
這名經理在隔天上午發現不完整的消毒記錄後,嘗試召回剩余器具。牙科中心高層于6月6日下午4時才得知此事,隨後下令確保所有不幹淨的牙具都被收回。由于職員沒有及時呈報,中心從發現問題到完全回收器具花了24小時。
新保集團事後已聯系病患,向他們保證受感染風險“極低”。牙科中心將改善消毒程序,加強事故彙報機制,並定期爲員工提供培訓,避免再次發生疏漏。四名直接涉及此事的牙科中心職員,包括主管和高層已獲警告和罰款的紀律處分。