全面加強醫院醫療質量管理的思考
醫療質量是醫院的生命，是醫院賴以生存的根本，是病人選擇醫院最直接、最主要的標准，也是醫院在激烈的醫療市場競爭中取勝的根本。醫療質量管理是醫院管理的核心和主題，尤其在當今衛生改革不斷深入和逐步成爲社會關注的熱點的新形勢下，醫院所面臨的國內、外醫療市場競爭日趨激烈，作爲醫療市場競爭的核心，醫療質量已直接影響到醫院的可持續發展能力。因此，認清當前醫療質量管理面臨的形勢，認識到存在的問題和不足，采取切實有效的策略和措施，對當前加強醫療質量管理、提高醫療質量具有重要意義。
1 當前醫療質量管理面臨的形勢
1.1 醫療質量標准不斷提高
正如美國質量管理專家Juran所說，21世紀是“質量的世紀”,21世紀的質量以其超嚴的質量要求爲標志。對企業産品質量而言，質量超嚴意味著“零缺陷”,如電子産品的不合格率由過去的百分之一、千分之一，降低到百萬分之一。對于醫院而言，超嚴則意味著各種質量指標標准將不斷提高。不僅要診斷正確，還要定位更加精確；不僅要治療有效，而且並發症發生率、院內感染率還要盡可能降低，療效評價也將從短期上升到長期甚至終身療效評價；不僅要求不能發生事故，還要“零缺陷”、“零差錯”……人對生命質量的渴望和追求，正隨著科學技術的不斷進步和人民生活水平的提高而以驚人的速度增長著，這促使醫療技術必須永無止境地向前推進。
1.2 醫療質量內涵不斷豐富
醫療市場的出現使醫院與患者之間的關系發生了本質的變化，從病人“求醫”到醫院“求患”,讓醫院站在了被評判席上。隨著醫學模式的轉變和“大衛生觀”的確立，醫院醫療服務範圍拓展到心理咨詢、健康保健、整形美容等更加寬廣的領域。隨之而來的，以病人爲中心、病人評判至上的原則，自然就促使醫療質量要求提高到更廣、更深、更全面的“大質量觀”水平，即不僅要實現傳統意義上的診斷治療質量高，還要實現醫療工作效率高、醫療費用合理、醫療服務質量令人滿意等。正如衛生改革宗旨所指出，醫療機構要“努力用較低廉的費用，提供較優質的醫療服務”。
1.3 醫院發展內在需求強烈
醫院的可持續發展建立在平衡、協調的綜合性發展基礎之上，即醫院既要加強外延建設，注重引進先進儀器設備，改善工作環境，又要強化內涵建設，建章立制，質量保證，挖潛增效。近年來，許多大醫院都經曆過外延建設跨越發展的時期，醫療規模顯著擴大、醫療環境日益美化、醫療設備更新換代，硬件建設逐漸向發達國家靠攏。然而，相比之下，醫院質量建設發展的步伐卻稍顯滯後，與發達國家差距仍較大，而且因質量問題所帶來的醫療安全隱患仍然較爲突出。醫院漏診、誤診時有發生，並發症居高不下，不少崗位服務態度冷漠，醫療投訴和訴訟率正在不斷上升。據中國消協統計，醫療問題在1998年首次成爲投訴十大熱點之一，2001年醫療問題成爲六大熱點之一，當前對醫療的不滿意度已經達到了倒數前三位之列。因此，進一步強化內涵建設，提高醫療質量，已成爲醫院的當務之急。
2 當前醫院醫療質量管理中存在的不足
在當前醫療質量管理中主要存在著以下四點問題和不足：一是管理模式陳舊。現在的醫院管理結構是按照計劃經濟體制時期以醫療質量管理爲主的工作思路進行布局的。管理層次多，效率低。進入市場經濟後，已遠遠適應不了現代醫院發展的要求。
二是質量意識較差。少數職工缺乏責任感，醫療法制觀念淡漠，醫療質量意識較差，發生醫療質量問題時不能積極查找原因，及時補救，多存僥幸心理，消極應付，結果常常導致醫患矛盾激化。三是管理工作不到位。目前大部分醫院醫療質量管理標准不規範，質控活動流于形式，缺乏防微杜漸的組織管理措施。普遍存在主觀考核，扣分、罰獎金等代替標准化質量管理的現象。四是管理理念不夠新。某些管理者的思想還停留在傳統的理念上，過分看重一些考評指標的作用，而忽略了對醫療質量全程監控的管理，缺乏現代醫學的大質量觀，跟不上現代化醫院質量管理發展的步伐。
3 加強醫院醫療質量管理的基本策略
加強醫院質量管理，提高管理水平，要努力從以下幾方面實現策略轉型：
3.1 從規模擴張型向內涵建設型發展
在當前醫療市場競爭日益激烈的情況下，如果不結合醫院實際，只顧盲目擴大規模，不僅會造成醫療資源的極大浪費，還會導致技術力量分散，醫務人員超負荷工作，勢必嚴重影響醫院的醫療質量。因此，只有狠抓質量、技術和服務，增強醫院的內涵品質，以質量求生存，以競爭謀發展，才能在醫療市場競爭中搶占一席之地。
3.2 從數量攀升型向質量效益型發展
如果醫院僅僅滿足于病人收治數量的不斷攀升，而不從長遠發展的角度來提高病人收治的質量，必將在醫療市場競爭中逐步喪失現有的優勢，最終導致醫療質量的大幅度下滑和病人收治的銳減。爲此必須以質量效益爲評價醫院發展的重點，積極倡導收治複雜、疑難和危急重病人，在高難度的臨床實踐中鍛煉出一批業務精湛、素質過硬的學術骨幹，促進醫院學術水平和醫療質量的不斷提高。
3.3 從注重經濟效益向提升競爭力發展
目前，包括軍隊醫院在內的一些大型醫院的院長用相當一部分精力考慮怎麽樣掙錢，這是不正常的。醫院無論就其承擔的使命和服務的對象，都具有特殊性，其非營利性是顯而易見的。醫院不能單純按照市場規律來運行，否則就會出現偏離醫院建設方向，片面追求經濟利益的行爲，最終將失去醫院發展的動力和後勁。醫院管理層必須站在戰略高度上考慮發展問題，緊緊抓住學科、人才建設主線，大力強化特色、品牌戰略，進而提升整個醫院的核心競爭力。
3.4 從粗放式經營向集約化管理發展
目前國內醫院經營模式明顯滯後于發展的需要，雖然絕大多數的醫院都實行了成本核算，但其本質依然是粗放型的。在新形勢下，醫院必須轉變經營管理策略，擴大經營服務範圍，優化管理手段，走多元化的經營服務和集約化管理之路，爲病人創造優質、高效、方便的醫療環境和條件，盡量滿足不同層次病人的需求。同時，加強成本核算，控制醫療費用開支的各個環節，把降低成本與提高質量、提高服務有機地結合起來，使醫院的經營管理充滿生機和活力。隨著衛生法制體系的健全，群衆法律觀念的增強，強化醫療質量管理還要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手。其次，從服務的深度和廣度入手，拓展延伸服務。
在以人爲本的前提下，建立新的醫療服務模式，如“三零”服務模式（零距離、零缺陷、零幹擾）、多科聯合門診、醫療服務超市、一站式服務、出院追蹤服務、星級標准化服務等。總之一句話，只要是病人需要的，我們就要去嘗試、去實施；凡是有利于病人利益的內容，我們就要積極倡導和推行，以此擴大和拓展醫療服務的範圍和領域，提高醫院的核心競爭力。唯有如此，醫療質量才能從根本上得到保證。
4 加強醫療質量管理的具體措施
正確分析和認識當前質量管理中面臨的形勢和存在的問題，科學把握提高質量管理的基本策略，采取切實有效的具體實施措施，是保證醫院醫療質量管理取得實效的關鍵[4].
4.1 健全管理組織，保障制度落實
4.1.1 完善院、科兩級管理質量網。 院、科兩級質量是醫療質量管理的基礎，必須大力健全和完善，使其規範化、制度化。醫療質量管理委員會要把質量管理納入綜合目標管理和醫務人員考核重要內容，並制定具體實施方案及達標措施。各臨床、醫技科室成立以科主任爲核心的質量管理小組，負責本科室醫療質量管理工作。通過舉辦科主任管理培訓班，組織科主任到上級醫院參觀學習，提高科室管理水平。通過健全質量監控考評體系，強化醫療質量檢查與分析，促進醫療規章的落實、預防或糾正質量問題，以保證醫療質量的提高。
4.1.2 落實三級醫師負責制。 三級醫師負責制是醫療質量管理的核心，要狠抓落實，明確責任，嚴格把關。住院醫師實行3年24小時負責制，強化“三基”訓練；主治醫師負責指導、帶教下級醫師開展日常診療工作，要言傳身教，帶作風、帶技術；主任（副主任）醫師負責疑難、危重病例診治及搶救，組織會診討論，開展教學科研工作。科主任作爲行政負責人，主要職責是抓管理、抓質量、抓安全，負責醫務人員考核、培訓等工作，制定科室發展規劃。
4.1.3 嚴格遵守各項規章制度。 醫療規章制度，是醫療活動的最基本原則，也是醫療環節質量産生的基礎。要以制度爲綱，按制度辦事，受制度約束，將醫療活動的每一個環節進行標准化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規範醫療行爲，以環節質量的提高促進最終醫療質量的提高。認真執行交接班制度、查房制度，認真堅持病例討論制度、會診制度、聽班制度、手術分級管理制度，認真貫徹<處方管理辦法>,定期檢查各項制度落實情況，並制定切實可行的管理辦法，保障制度落實，做到有章可循，按章辦事，違章必究。新分配醫務人員，上崗前必須進行規章制度培訓。
4.2 加大檢查力度，強化質量意識
4.2.1 開展多層次質量檢查。 要認真落實質量檢查，突出重點，抓住難點，做到環節質量與終末質量檢查相結合，專項檢查與全面檢查相結合，質量檢查與考核評價相結合，使質量檢查制度化、標准化、經常化。醫院醫療質量管理委員會每季度組織一次全院性醫療質量大檢查，醫務部門每月進行一次醫療質量抽查，各科室每月進行一次醫療質量自查，做到基礎質量、環節質量、終末質量檢查相結合，重點在內涵質量檢查上下功夫。醫療質量督查小組定期或不定期對各科質量進行督查，主要檢查交班本、病曆書寫、處方、申請單、報告單、制度落實情況等，發現問題及時處理。
4.2.2 開展質量意識教育。 意識是行動的先導。醫院現階段存在的種種質量問題，從某種程度上講，均與醫務人員的質量意識淡漠或錯誤意識觀點密不可分。醫院要開展多種形式的質量意識教育活動，增強醫務人員質量意識，變被動接受檢查爲主動做好工作。科主任首先要提高認識、高度重視，把醫療質量作爲科室管理工作重要內容。醫院應強調、重申醫務部門的重要地位，進一步明確其職權範圍，使其充分、獨立行使檢查、監督、管理職能。要將醫療質量與醫務人員的學習培訓、進修、考核、晉升等工作挂鈎，對出現突出醫療質量問題的隨時進行曝光。
4.2.3 規範醫療文書書寫。 醫療文書是醫療質量和技術水平的具體體現，又是醫療質量管理的重點和難點。要抓緊“三基三嚴”訓練，從每一份病曆、每一張處方抓起，按照<病曆書寫基本規範>的要求，結合評分標准，制定具體獎懲措施，並將質量檢查與考核、晉升挂鈎，責任到人。要注重病曆書寫的及時性、准確性和真實性，重點檢查疑難、危重、手術病例。發現乙級、丙級病曆以及不合格處方、申請單、門診病曆等要進行經濟處罰。
4.2.4 重視醫技質量管理。 注重加強臨床、醫技協作，重視醫技質量管理，建立臨床、醫技科室質量反饋制度。醫務部門每季度組織召開臨床、醫技科室聯席會，認真聽取各方面意見，相互促進工作。醫技科室要更好地爲臨床提供正確的診斷依據，按照質控標准，保證報告的准確性和時限性，重要診斷必須由上級醫師審核簽字。藥劑科要配合臨床醫師開展抗生素合理使用及藥物不良反應監測工作。
4.3 狠抓醫療安全，杜絕醫療事故
4.3.1 加強法制學習。 醫務人員要反複學習<醫療事故處理條例>,增強法制觀念和自我保護意識。醫務部門要積極組織開展專題報告會、法律知識講座、醫療安全知識競賽等多種形式的安全教育系列活動和職業道德學習教育活動，引導醫務人員合理檢查，因病施治，嚴格遵守各項診療常規和操作規程，認真履行告知義務，注重醫患溝通，改善服務態度，提高服務質量。
4.3.2 簽訂醫療安全責任書。 各科室負責人與醫院簽訂醫療安全責任書，把安全管理與科主任考核、評先、晉級、晉升挂鈎。每月無投訴、全年無醫療糾紛賠償科室給予當月獎勵或全年一次性獎勵。對發生醫療糾紛科室及當事人，視情節輕重給予批評、教育及嚴肅處理， 如發生經濟賠償則按比例扣除當事人、科室負責人獎金。
4.3.3 加強病案管理工作。 發生醫療糾紛時，病曆將作爲醫患雙方舉證的重要資料，醫務人員除認真、及時完成病曆書寫外，應加強病案管理工作，特別是對住院病曆及重要資料的保管，嚴格執行病案借閱、查閱、複印制度，對損害、遺失、隨意塗改者嚴肅處理。各科室出院病曆必須經質控人員及科主任審簽後上交，病案室要對出院病曆進行篩查、登記，合格者方能歸檔，缺陷病曆通知責任人及時完善。
4.3.4 妥善正確處理醫療糾紛。 健全完善醫療糾紛預警制，努力從源頭上預防和杜絕糾紛和事故的發生。醫務人員在醫療活動中若發生醫療糾紛，應逐級上報，醫務部門接到報告後，要認真調查核實，向患者或其家屬耐心解釋，必要時組織專家討論，以書面形式給予答複，盡可能避免激化矛盾。定期舉行醫療糾紛分析會，認真總結經驗教訓，對重點科室、重點部門提出具體防範措施，消除各種醫療缺陷與隱患。對發生醫療事故者，要嚴肅處理，決不姑息。
4.4 開展業務學習，注重人才培養
4.4.1 努力提高管理水平。 質量管理內涵建設的深入，既包括從全院醫療質量評價的宏觀管理，向病種醫療質量管理的微觀管理層面深入，也包括各種質量管理方法如標准化管理等在醫院質量管理各個研究領域廣泛深入的應用。醫務部門管理人員必須加強學習和培訓，提高自身素質和管理水平，掌握和運用現代醫院管理方法，積極開展質量效益年活動。要大力推行臨床路徑，促進診療標准化，通過建立醫生、病人、醫院管理者三者相互制約的管理模式，促進診療行爲的規範化，增進醫間協作、醫患溝通。
4.4.2 積極開展繼續教育活動。 狠抓繼續醫學教育，促進質量持續改進。通過培訓班、講座、會議等不同形式的繼續醫學教育，不斷拓寬視野、豐富知識、提高能力，促進醫療質量的不斷改進。每月組織全院性業務學習並實行學分制，未完成規定學分者不得參加年終考核。鼓勵醫務人員撰寫論文、參加院外學術交流，選派科主任參加短期培訓班，了解國內外學術新進展。開展多種形式的繼續教育活動，活躍醫院學術氣氛。定期舉辦專業知識競賽，每年底舉行醫務人員業務考試，將比賽、考試考核成績列入年度考核內容，激發大家學習熱情、充分調動工作積極性。
4.4.3 積極開展新業務、新技術。 要以創新求改進，不斷改進醫療質量，積極探索，大膽創新質量管理手段。要引入循證思想，推進決策科學化。要確定“科技興院”發展戰略，發揮重點專科作用，帶動多學科全面發展。注重培養高學曆、高素質的後備力量，建立住院醫師培養制度、專科醫師培養制度，通過規範化培訓，循序漸進，不斷提高專業水平，爲醫院長遠發展奠定堅實基礎。必須注重人才培養和引進，積極開展新業務、新技術，鼓勵、支持各科室開展科研項目，拓寬業務範圍，提高醫院綜合實力和競爭力。
總之，作爲醫院管理工作者，既要在思想上高度重視醫療質量管理的重要性，又要在行動上積極落實醫療質量管理的各項措施。只有將醫療質量抓好抓實，醫院管理才會取得實效，醫院發展才能順利加速。
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