據《海峽時報》報道,一家私人實驗室上周五(10月9日)被發現意外丟棄了233個未化驗的病毒拭子樣本。
這批受影響的拭子樣本是在拭子檢測計劃下,由本地各大診所運往該實驗室進行化驗的。滿足這項拭子檢測計劃的特定病人,在這些診所進行冠病拭子檢測後,即可回家等待化驗結果。
受影響的233個樣本是在上周三(10月7日)被意外丟棄,但直至兩天後各診所開始詢問這家實驗室(Quest Laboratories)有關檢驗結果時,實驗室的員工才發現,這批拭子樣本已被意外丟棄並銷毀。
該實驗室發言人10月12日接受《海峽時報》訪問時指出,這批拭子樣本“在化驗前被不慎丟棄”,沒有發現其它批次的樣本受到影響。
該實驗室經內部調查後發現,有員工在交接與丟棄樣本的環節出了纰漏,沒有遵守實驗室制定的標准作業程序(Standard Operating Procedure,SOP)。
事發時,實驗室的一名內部快遞員正將新樣本交給前台人員。同一時間,實驗室員工也正在銷毀舊樣本;由于實驗室員工在接收新樣本的區域內銷毀舊樣本,導致仍未化驗的新樣本被錯誤地丟棄。
Quest Laboratories的前台
實驗室已通知受影響的87家診所。衛生部正與實驗室和各診所合作,盡快聯絡受影響的患者,安排他們重新進行拭子檢測。據悉,已有102名患者重新接受檢測,檢測結果都呈陰性。
衛生部表示,將嚴肅看待這起意外事件。若有需要,衛生部將采取“必要的糾正和預防措施”,以確保同類事件不再發生。
這已不是本地首次出現冠病拭子檢測出錯的事件。9月初,新加坡衛生部曾在累計病例中刪除41起病例,因爲這些本應是“陰性”的病例,因“行政失誤”被計入確診病例。
7月14日,衛生部與陳笃生醫院聯合發文告澄清,陳笃生醫院實驗室將裕廊西中學13歲女學生的拭子樣本與另一名確診客工的樣本標記錯誤,導致女生的檢測結果被記爲陽性,導致虛驚一場。
5月11日,本地一間私人實驗室因試劑盒檢測儀器校准出錯,導致35人被錯誤歸爲確診病例。衛生部表示,將爲實驗室擬定一套指導原則,列出必須遵循的標准程序,以確保檢測准確進行。
實驗室Quest Laboratories發言人表示,所有相關員工已被告知造成本次事件的問題和後果,涉及疏忽行爲的該名內部快遞員將受到紀律處分。實驗室已對本次事件進行檢討,以采取糾正及預防措施。
據悉,實驗室推行的新措施包括:爲在運送中的樣本試管貼上顔色標注,以及要求員工進行第二驗證步驟(second verification step)。貼上顔色標注的新樣本可以輕易與完成化驗後的舊樣本區分開來,避免未化驗的樣本與已化驗的樣本混淆。
實驗室新制定的第二驗證步驟,是指要求所有樣本在銷毀前,必須由兩名員工驗證及簽字。
該實驗室的首席執行官Ginny Foo對于這起事件深表遺憾。她說:“我對實驗室的體系失靈以及由此給患者、醫生以及診所員工造成的不便,深表遺憾。”
作者:施倗
隨筆南洋撰稿人。立足新加坡,回望中國,關注天下。
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