文 | 碼萬祺
按WHO最新報告排名，綜合考量醫療水平、接受醫療服務的難度和醫藥費負擔公平性等方面，日本排名第一，新加坡位列第三。新加坡的公立和私立醫療機構並存，基礎醫療門診80%由私立醫療機構或是家庭醫生診所提供，另外20%則是由政府綜合診療所提供。而綜合醫療、專科和24小時急診主要由公立醫療機構提供，占80%比例。
新加坡爲本國居民提供高質量、多層次的醫療服務同時，每年吸引近100萬外國患者到新加坡接受治療。新加坡的公立醫院不接受直接上門就診，就醫環境最大特點是秩序井然。與挂號費相比，新加坡的藥費相對便宜很多，普通的疾病大部分開支都用在醫生的挂號費上，也就是用在醫生的勞動報酬上，醫生基本不必靠多開藥來維持收入。
本文，我們從新加坡醫療服務中公立醫院、民營醫院的競爭、分工，探討我國推進分級診療、家庭醫生過程應可借鑒的一些經驗，這對基層醫療領域下一步投資、經營、産出將有啓示。
基層醫療將深刻地影響公立醫院、民營醫院
從2019年中國衛生統計年報反饋的消息看，基層醫療在這幾年雖有政策鼓勵，但市場主體的保有量、活躍度正不斷萎縮。這其中，還並行著一種矛盾現象：即以村衛生室、鄉衛生院、社區衛生中心爲代表的的公立基層醫療或者繼續下滑、或者不瘟不火，而在一些處于不同融資階段的民營連鎖診所機構看來，形勢正在越變越好。這種同時期內投資、經營的反差表現，很具有迷惑性，似乎在說明：民營基層醫療勢在必行、一定行，而公立基層醫療一定不行。
果然如此麽？隨著一系列政策的演變、改革，我們看到：對公立醫院取消事業單位人員編制的討論已經開始；對公立醫院薪酬分配制度改革的探索逐步推進；總理對“基層醫生評職稱要交論文是花架子”名句一出，馬上獲得各方輿論認可。同時，因爲《基本醫療衛生與健康促進法》已經定調“醫療衛生事業應當堅持公益性原則”，因爲廣大民營醫院目前仍集中在與二級、三級公立醫院競合的賽道裏，我們認爲：我國基層醫療將迎來公立爲主的存量改革。
具體來說，對那些志氣不在科研的基層醫生、醫學生，對那些能力追不上科研的基層醫療衛生機構，恐怕唯一出路就在于：和較高等級醫院搶一搶患者了。曆史上的經驗教訓告訴我們：一是單個基層醫療衛生機構在患者流量吸引方面，有做成功的，但是往往自身難以持續，且對周邊生態也幾乎沒有影響；二是通過非正規、合理手段吸引患者流量的，不僅有業務量能否穩定的問題，有執業資格被取締的危險；三是做強基層醫療，必須集合形象、嚴明主張。
具體總結：一是患者有能力、有意願爲合理水平的醫事服務費或挂號費買單；二是患者希望無論在公立、民營的基層醫療機構，享受到臨床合理治療、用藥；三是患者要求在基層醫療之上，如客觀必要，被管用、高效地轉診到下一步治療。這就要求：第一，要將薪酬分配制度改革、臨床合理醫療服務、基層醫療救治患者質量和數量統籌起來；第二，要將患者從基層醫療到下一步治療的總效率、總質量做約束；第三，要把治療路徑、診療方案持續規範。
具備以上認識後，我們感到：促進分級診療、家庭醫生、社區醫療發揮更大作用的努力，不只在于醫保提供向基層醫療傾斜支付的政策，更在于公立醫療衛生單位、緊密型醫聯體、醫共體的自我求生，在于民營基層醫療力量自發地做強能力。所有這些基層醫療力量中的大多數，一無自然壟斷，二無資本青睐，三無有效組織。可能的辦法是：做到旗幟鮮明、與衆不同；做到與過去的服務印象明顯不同；做到對患者更加負責；做到從臨床學習知識和服務。
基層醫療應極大地擺脫高端醫療、普通醫療
“新加坡診所分兩種，政府診所和私人診所，幾乎每一個社區都有政府診所，每一個組屋樓下都有私人全科醫生，政府診所和私人診所都需要預約排隊，但是政府診所患者多，排隊長，價格相對便宜。
新加坡30歲左右的年輕醫生，很多都會考慮自己開診所或去私立醫療機構執業，這並不是爲了賺錢，而是在私立醫療機構也能獲得完善的知識體系和技能網絡，這本身就是醫生成長的另一個空間。”
有人說，高端醫院，其實就是未來的普通醫療。看來兩者是沒有本質區別的，如果有所區別，恐怕就在于醫院醫生的服務狀態好不好而已。在目前的高端醫療中，一般能夠保證醫生享有舒適的軟硬件工作條件，由醫院向患者提供醫療本源的服務。醫改成功的標志是這種“標配”服務能做到價格適中，飛入尋常百姓家。醫院醫生成功的標志是這一目標實現並不妨礙醫院正常發展，也不影響醫生技術和勞動付出以後的應得回報。基層醫療變好，這些才能達到。
我們認爲，較高等級醫院醫生哪怕從三醫聯動改革以後，都普遍變好，甚至建立了現代醫院管理制度了，基層醫療可能還是一團亂糟糟。而只有基層醫療先變好，才可能使較高等級醫院醫生有強烈的危機感、求生欲。從前，都是基層醫療衛生單位的人員出去進修，然後回不回來、再幹多久也不確定。今後，可能出現較高年資的醫生主動下基層多點執業，甚至就專門移位到基層醫療執業。因爲，哪裏有患者、哪裏就有需求，而非哪裏有進修、哪裏熱鬧。
教學醫院的醫生薪酬很可能不及基層醫療中的醫生薪酬，這在國際比較中已經是一種經驗。那麽，基層醫療大發展會幹涉到醫療技術進步麽？會使基層醫陷入到錢多事少的境地麽？大概率不會。主要理由有兩個：一是我國基層醫療雖在頹勢中，但已經空前發展，一旦主要競爭從跨越醫院等級的競爭轉化到同級別競爭中，患者有很大自由選擇，基層醫療的危機感可謂時時都在；二是若不改革，基層醫療目前的相對無爲、無能狀態就已是極大資源浪費。
在完善的分級診療運行狀態下，基層醫療極大地擺脫了高端醫療、普通醫療等標簽，就只爲廣大患者擔當健康守門人職責。鑒于分級診療尚不具備強制推行的合理性，目前也僅能通過公立爲主、民營爲輔的方式探索醫聯體、醫共體，由現有基層醫療自願、自主創新經營管理模式就顯得十分迫切。有些公立醫院建設得比高端醫療的私立醫院還豪華，那是沒用的；有些名不見經傳的小小公立、民營基層醫療機構能照料好周圍患者，及時取得認可才最可靠。
借鑒新加坡公立、民營醫療服務的經驗，姓公姓私在醫療衛生行當裏應沒有本質差別。高端醫療區別于普通醫療，只在于自由定價和縮短等候時間等方面。在分級診療充分發展的情況下，我國公立、民營醫療服務分別能給予的薪酬水平比較相近，但在基層醫療領域，無論公立、民營基層醫療機構，誰能獲得患者、醫保認可，誰就能脫穎而出。我們相當看好公立基層醫療機構在改革中的發力，其優勢是：存量龐大、公益印象好、參與醫聯體、綜合醫改。
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