劉勁教授[1]

陳宏亞、于艾琳

新加坡不僅擁有世界一流的醫療體系，而且其效率也傲居群雄之首，在彭博發布的最高效醫療體系中排名全球第一，被世衛組織評價爲亞洲最高效。據世界銀行統計，2019年新加坡和日本以84歲的人均預期壽命並列第一，瑞士83歲，德國81歲，美國79歲，我國77歲。然而，新加坡的醫療支出占GDP比重只有4.5%，相比日本10.95%、瑞士11.87%、美國16.88%，我國5.35%。

新加坡醫療體系的高效是在其超級理性主義的指導下實現的。在醫療保障方面，新加坡政府堅持四個原則：第一，強調個人的責任。如果像很多福利國家的政府大包大攬，最後的結果不是造成醫療服務供給短缺，就是造成成本奇高，給國民經濟帶來沉重的負擔；第三，利用分級診療制度提高醫療體系的系統效率； 第三，盡可能發揮市場的能動作用，公立醫院用市場化的方式管理，鼓勵民營醫院參與醫療行業的競爭，提供更高質量的醫療服務； 第四，社會的底層群體真正無法負擔哪怕是標准的醫療服務，因此醫療體系裏必須引入對低收入群體的補貼。通過個人收入和服務分級可以精准地確定該補貼的低收入人群。

個人責任是控費的核心因素

西方福利社會的一個共有的問題是醫療費用占用了社會巨大份額的資源。認識到其中核心的問題 — 一旦醫療費完全由集體保險或整個社會來負擔時，老百姓一定會對醫療産生過度的需求，而且對成本沒有慎重考量，因此産生嚴重的浪費 — 新加坡政府在其醫療體系中非常強調個人責任，不僅強制要求個人建立醫療儲蓄賬戶，用于支付個人及其家屬的醫療費用，還要求個人必須使用現金支付一定比例的賬單。“病人不能隨意利用保健儲蓄來支付門診或到私人診療所看病的費用，我們相信，要是人們可以利用保健儲蓄付賬，更多人就會動不動因輕微的病痛去看醫生。” 但在重大疾病上，由于所需的高昂費用往往超過普通家庭的承受能力，因此新加坡就引入社會保險機制，讓社會來共擔風險。

新加坡中央公積金局在每個會員的公積金賬戶下增設MediSave賬戶，由雇主和雇員按月共同繳納，目前MA賬戶的繳存率按年齡段分爲四檔：35歲及以下的繳存率爲8%，35至45歲爲9%，45至50歲爲10%，50歲以上爲10.5%，該筆儲蓄用于支付會員自己及其直系親屬的醫療費用。MediSave 賬戶有存款上限（即基本存款額，BHS)，在達到存款上限後，後續繳納的公積金就轉入其他公積金賬戶，這個存款上限根據所估計的老年生活所需要的基本醫療費確定。存款上限每年都會調整，目前的金額是 63000新元，每個人的基本存款額固定在他年滿65歲那一年的要求，即年滿65歲以後，基本存款額就不再變化。MediSave支付範圍較廣，包括住院費、日間手術費、特定人群體檢、指定的慢性疾病治療、反複療程(如化療、透析)、孕産費用等。爲了防止百姓過度消費MediSave，政府規定在使用MediSave的同時，患者必須支付一定比例的現金來結算醫療費用。

據世界銀行統計，在新加坡整體醫療支出中，政府支付和私人支付各占50%，私人支付中個人現金支付(Out-of-pocket)比例達到31%，這個水平遠高于日本(12.74%)、瑞士(27.98%)、德國(12.65%)和美國(10.8%)。我國支付結構與新加坡類似，政府支付和私人支付分別占56%和43%，私人支付中個人支付比例爲35.8%。如果計算所有發達國家醫療支出占GDP的比重和個人支付比例的相關性，二者相關系數爲 ，也就是說，個人支付比例越高，總體醫療支出強度越低。新加坡較高的個人現金支付比例，還與新加坡人口中有接近30%的非常住人口有關，這些人口沒有MediSave賬戶，無法享受公立醫院經補貼的醫療服務。

對于重大疾病，新加坡在1990年推出了MediSheild Life(前身是MediSheild) 計劃。所有公積金會員，如果不事先申明，就會自動加入這一計劃，保費由MediSave賬戶支付，根據會員年齡收取130新元至1530新元不等的保費，年紀越大保費越高。

新加坡政府在引入私人保險方面非常謹慎，Medishield life計劃由政府統籌管理，因爲新加坡政府認爲美國式的商業保險會刺激個人和保險公司購買既浪費又奢侈的醫療服務，從而提高整個醫療支出。Medishield只能支付公立醫院中等和基礎級別病房的費用，如果患者希望享受更多保障，則可以將Medishield life升級爲Integrated Shield Plan(簡稱IP計劃)，該計劃可以支付私立醫院高昂的醫療費用，但保費也更貴。IP計劃除去Medishield life的部分由本新加坡五大私人保險公司共同管理。

用分級醫療體系滿足不同層次的醫療需求

分級診療制度是現代醫療體系必不可少的組成部分。通過分級分層，可以把醫療服務和醫療需求進行精准匹配，最大限度地提高效率。新加坡的分級診療制度分爲三個層次，初級醫療服務(Primay)、急症醫院服務(Hospital)和中長期護理服務(ILTC)。初級醫療服務主要提供常見病的門診服務、出院後的複查、健康檢查、疫苗注射、藥房服務等。新加坡全島包括2343家私立全科醫生診所(General Practitioner)和20家公立綜合診所(Polyclinics)，從接診人數上看，80%的初級醫療服務由私人診所承擔。

急症醫院(Acute Hospitals)包括綜合醫院以及專科醫院，這些醫院擁有完善的醫療設備和專科醫生，提供住院治療、專科門診和24小時急救服務。全島共有18家急症醫院，包括10家公立醫院、8家私立醫院以及1家非盈利性醫院。從病床數量分布看，公立醫院占83%，私立醫院占14%，非盈利機構占3%，從接診人數上看，80%的急症醫院服務由公立醫院提供。

中長期護理服務分爲社區護理和醫院護理，服務對象主要是出院後處于康複期的病人以及身體虛弱需要人照看的老人或殘障人士。社區護理包括居家護理(Home-based)和社區中心護理(Centre-based)，主要爲體弱多病的老人提供在家裏的或者在社區康複中心內的服務。醫院護理(Residential ILTC) 包括社區醫院(community hospital)、療養院(nursing homes)、住院臨終關懷(Inpatient Hospice Palliative Care)以及爲精神病康複者提供的康複之家或收容所。療養院由公立、私立和非盈利機構三方共同提供，病床占比分別爲39%、24%和37%。社區醫院和臨終關懷主要由公立和非盈利機構提供，二者在社區醫院病床中的占比分別是55%和45%，在臨終關懷中心的占比分別爲20%和80%。

政府設立宏觀機制，微觀層面最大限度地利用市場

新加坡政府是其醫療體系的總設計師。除了前面講到的全民醫保、對低收入人群的轉移支付、以及三級診療體系，還包括建立公立醫院，通過公立醫院與私立醫療機構的競爭與互補，用市場化的方式全方位地滿足新加坡老百姓的醫療需求。

新加坡醫療機構按出資人的不同劃分爲三種類型：第一類是由政府資助的公立醫療機構(Public)，第二類是由私人資助的私立醫療機構(Private)，第三類是由社會福利團體資助的公益性醫療機構(People/Not for profit)。

新加坡公立醫院和其他國有企業一樣，除了在資本結構上的國有特色，在其他方面和市場化的私立醫療機構沒有很大區別。和管理國有資本的淡馬錫相似，新加坡衛生部有限公司(MOH holdings Pte Ltd)是管理國有醫療機構的主要負責單位。公立醫院的治理結構是董事會——院長(CEO)模式，董事由政府任命，醫院可自主決定各自的人員招聘、薪酬水平以及資源分配。公立醫院的收入包括兩部分，政府津貼和患者繳費。爲防止公立醫院對患者收取過高的費用，新加坡政府爲公立醫院設定了單個患者日均費用上限，醫院收入總額除以患者總數的平均值不得超過該上限，否則就會減少政府津貼，在該標准以下，公立醫院可以自主決定服務項目和價格。因此，新加坡的公立醫院實際上是屬于有收入上限控制的自負盈虧。從1985年新加坡國立大學醫院啓動改革到2000年亞曆山大醫院改組完成，新加坡公立醫院的公司化改革曆時15年。當所有的公立醫院都實現公司化運營後，新加坡政府擔心醫院之間的過度競爭可能會導致最好的醫療資源向大醫院集中，醫生傾向進行更多的檢查、開更貴的藥。從2000年開始，新加坡政府對全部公立醫療機構進行垂直整合以實現協同效應和規模經濟。目前全島的公立醫療機構被劃分爲三大區域性集群(RHS)，每個集群由急症醫院、初級醫療服務機構、社區醫院、療養院和其他長期護理機構組成，這樣，醫院之間的競爭就變成集群間競爭。爲了防止形成區域性壟斷，新加坡政府允許居民跨區域看病。

新加坡政府還鼓勵公立醫院與私立醫院展開一定程度的市場競爭，從而激勵公立醫院提高服務質量和工作效率。個人持有的MediSave賬戶既可以在公立醫療機構使用，也可以在私立醫療機構使用，這類私立醫療機構會受到更多政府監管。政府還需要確定基本醫療服務所包含的內容和數量以滿足中低收入水平患者的需求，基本醫療服務也是私立醫療機構比較的基准。基本醫療服務通常包括符合WHO標准的醫藥和醫療設備，有資質的醫生和專業人士，昂貴的醫藥或設備須經批准才可納入，非必要和美容類醫療服務、處于試驗階段的新藥、新設備不屬于基本醫療範疇。另外，在基本醫療服務中患者不能自由選擇問診醫生。

通過收入和市場劃分，對低收入群體進行醫療補貼

對于社會底層的人群來說，醫療費用往往會大大超出他們的支付能力。爲了保障社會底層人群的基本醫療需求，新加坡政府在醫療體系的各個層面都引入了對低收入人群的補貼。首先，在醫療保險上，新加坡政府承諾“沒有國人會因交不起保費而斷保”，政府會給予中低收入家庭25%至50%不同程度的保費津貼，對那些無法支付保費的會員，政府將給予額外的保費援助。1993年，新加坡政府從財政盈余中撥出兩億新元作爲啓動資金，成立了MediFund，用于協助支付最貧困患者的醫療費用，MediFund接受來自社會各界的捐款。

其次，在醫療服務上，新加坡政府對所有公立醫療機構以及參加社保援助計劃(CHAS)的私人診所進行補貼，患者只需支付補貼後的費用。津貼程度取決于醫院類型以及患者的收入水平。舉例來說，患者在急症醫院的門診就診，家庭人均月收入水平在1200以下的享有70%補貼，1200~2000享有60%的補貼，2000元以上的享有50%補貼。

對于需要住院治療的病人，新加坡公立急症醫院的病房按條件好壞從高到低分爲A級、B1級，B2級、C級四個層次，用于滿足不同層次的患者需求。C等級病房按收入水平高低享有65%至80%的津貼，B2等級病房享有50%至65%的津貼。而B1和A級的病房由于條件優越，完全是市場化的運營。

結論

如何建立起一套公平高效的醫療體系在全球範圍內都是一個難題。之所以難是因爲醫療牽扯到一些深層次的社會和經濟問題。首先，如果把醫療看成是基本人權，很容易走上全民免費醫療的福利社會制度。但這種方式必然帶來老百姓對醫療服務需求的無節制擴張，最後的結果就只有兩種：一種是政府不得不限制供應，看什麽病都得排隊；一種是政府通過舉債向醫療服務投入社會實際無法承受的成本。 第二，醫療行業存在巨大的信息問題。其中，在患者和醫療機構的博弈中，由于醫療本身的專業性，醫療機構有極大的信息優勢，而患者往往是有病亂投醫；同樣，在醫療機構與保險公司的博弈中，醫療機構同樣有巨大的信息優勢，所以控費就往往很難。如何降低信息成本而提高醫療體系的整體效率就成了一個亟待解決的難題。

新加坡醫療體系的建設很好地解決了以上的兩個問題，能建立起全球最高效的醫療體系。新加坡能做到超級理性，實事求是，即最大限度地利用了政府在解決問題中的能動性，又很好地劃定了政府權力的邊界，能利用市場機制做政府做不好的事情。對低收入人群，新加坡體現了真誠的人道主義關懷。但即使是在對低收入人群的補貼上，也沒有忘記資源的稀缺性和補貼的精准性。

[1] 劉勁是長江商學院教授、副院長，陳宏亞和于艾琳是長江商學院投資研究中心研究員。本文是系列研究“新加坡模式”的第八篇。“新加坡模式”是在長江商學院—新加坡管理大學東盟研究中心的資助下完成的對新加坡政府、經濟、商業中獨特管理模式的系統性研究，旨在總結經驗，爲中國以及其他發展中國家的改革開放提供借鑒。本系列研究由劉勁教授主導，其中觀點和內容僅代表個人意見，與資助機構無關。