一、新加坡醫療衛生系統概述

（一）3P模式——分級診療的制度基礎

上世紀九十年代初，國民人均醫療費用的快速增長和預期壽命的增加令新加坡政府開始將照護日益增長的老年人口納入日程。爲此，新加坡政府成立了一個專門部長委員會，研究如何在限制成本和補貼的基礎上繼續保證醫療服務質量。很快，該委員會在1993年發布《可負擔的醫療》白皮書，成爲新加坡醫療衛生體系搭建過程中的指導方針。

今天的新加坡醫療保健服務由三方提供，即政府創辦的國有醫療機構(public)、私有資本投資的營利性醫療機構(private)和社會福利團體資助的公益性醫療機構(people)，簡稱3P模式。其中公益性醫療機構主要分布在護理院或養老院等保健醫療領域，而政府提供的公共體系和資本提供的私立體系則形成了醫療保健服務雙軌制制度，支撐了新加坡的預防、臨床以及康複醫療。

具體而言，爲建設可控有效的公立醫療體系，新加坡政府通過衛生部控股有限公司(MOH Holding)對全部公立醫療部門進行統合以實現規模經濟。該公司曾將公立醫療體系劃分爲東、西兩個集團，又在2012年將其劃分爲由六大綜合醫院主導的六個區域性集群。政府給予這些公立醫療部門一定的自主性，使其能夠在具體運營與管理中更加靈活。但同時，政府要求各集群自負盈虧的同時不得以盈利爲目的，超過一定標准的盈利要上交給政府，保證各集群運用有限的政府投入承擔國民保健的任務。

公共體系和私立體系各自的覆蓋範圍十分有趣：大多分布于居住區的兩千余位私人全科醫生以及私人連鎖診所提供了大約80%的初級醫療服務，負責治療輕微疾病、常見病、疫苗注射甚至提供美容服務。相對的，在二級和三級醫療服務中，私立醫院只覆蓋20%的人口，主要的患者則由十五家公立醫院和一些國家專科中心接收。

爲加強公立體系和私立體系的整體性和協調性，新加坡一方面實現了政府醫療津貼的全覆蓋，另一方面實施了區域組團化發展。前者使得患者無論是在公立醫院還是在私立醫院都可以享受一定額度的政府津貼，令各公立醫院處在可控烈度下的市場競爭中；後者則建設形成了集結基層醫療（普通/專科診所和門診中心）、急症醫療（綜合及專科醫院）、亞急症醫療（社區醫院）、長期護理（養療院、退休村）、安甯護理（臨終關懷所）等形成6大區域健康城。每個健康城的一體化連續護理的各醫養組織機構獨立運營並互相合作，共同預防、診斷、治療疾病，共同織就網狀、有力的醫養服務體系。

（二）3M體系——雙向轉診的激勵機制

3P模式組成的醫療衛生系統天然體現著層級的劃分，而3M模式搭建的政府醫療基金則支撐了層級間的流動關系。3M是對新加坡關注醫療的中央公積金項目的統稱，即醫療儲蓄計劃(Medisave)、大病慢病和長期照護保險計劃(MediShield)以及爲窮人支付醫療費用的獨立基金(Medifund)。3M模式令政府能夠提供足夠的基本醫療服務，並給予相應比例的經濟津貼，這樣全民都可以享受基本醫療服務。同時，這個體系同時允許患者自己花錢獲得超出基本醫療的醫療服務，例如使用公立醫院的康樂設施、選擇更貴的藥品、在私立醫院就診等等。譬如，在公立醫院，病房根據舒適度被分爲五個等級，等級越高條件越好，但享受政府補貼的比例越低。其中等級最高的A級病房不予補貼，而最低級的C級病房則根據患者收入被給予65%-80%的補貼。

除設施和治療方式的選擇以外，“用錢調節患者”的最大共享就是促使了分級診療的施行。通常而言，新加坡居民就診時要求先到診所，當診所認爲患者需要轉診時再出具轉診證明，患者憑借證明到公立醫院就診。持有這一憑借的轉診的患者醫保報銷額度將提高10%-20%，如果患者沒有該憑證，則需要在一般收費標准的基礎上相應加價，形成兩者之間的費用差距。患者必要的住院結束後，如仍有後續治療需求，通常會由公立醫院轉回其家庭醫生或所對應的診所，使其跟進患者病情，繼續進行護理或康複。同樣的，患者可以自由的選擇繼續在公立醫院接受後續治療，但會産生更大比例的差異化費用。

由于3M模式幾乎覆蓋了絕大多數醫療服務，且出台了家庭成員共享Medisave和MediShield等彈性政策，使得新加坡民衆對商業醫療保險的依賴性很低，政府能夠通過3M具體津貼標准的調整控制分級診療的流量。同時，在“人民必須對自己的健康負責”的政府理念下，一般性疾病的補貼額度有最高上限，另外新加坡國民需要差異化的定期向3M模式繳付保費，因此避免醫療財政遭受過大的支付壓力。從數據來看，系統性保障下的醫療分級使新加坡以相對較低的醫療投入取得了顯著的成績：其醫療衛生支出占GDP比重自1995年以來就保持在3%-4%，爲美國醫療衛生支出占比的20%左右。

二、私立體系和公立體系的相互協調

私立體系提供了大部分初級醫療服務並負責向高級醫療部門輸送患者。因此，如何確保避免其對公立體系造成沖擊、保障初級醫療的完成度就成爲了醫療分級實踐中的兩大難題。新加坡的解決措施是通過各種方式增強兩個體系的交互協作。

COVID-19疫情期間爲新加坡防疫工作做出巨大貢獻的PHPC系統(Public Health Preparedness Clinics)，可以很好的說明增強交互協作如何發揮作用。PHPC系統建立的初衷是應對包括流感、炭疽等傳染病爆發，甚至嚴重霧霾等突發性公共衛生事件。在這一類特殊情況下，初級醫療將在掌握和控制整體公共衛生事件規模、避免醫療資源擠兌的過程中扮演重要角色。PHPC系統是使私人社區全科診所能夠在特殊時期直接在衛生部指導下，共享醫療信息並依照統一標准對患者進行診斷、治療、報告、轉診、隔離，最大限度減少漏診、追蹤傳染病病例的協調機制。這一體統並非強制所有私人診所參加，但多數私人診所均已自願加入這一體系。這是由于新加坡政府承諾在應對緊急公共衛生事件時期，確保爲體系內私人診所免費提供六周的預防性藥物、優先爲其供應其他藥品和疫苗；在常規時期，確保爲體系內診所的全科醫生提供進修機會，並在其學習臨床新技術、購置新設備等方面給予補貼。可以說，加入PHPC系統盡管意味著受到更多政府管控，但能夠使診所獲得更強的市場競爭力，因此其迅速取得私立體系的青睐。爲應對COVID-19，新加坡衛生部甚至頒布政策，每當患者被診斷出急性呼吸道症狀時，無論是否是新型冠狀病毒引起，PHPC診所都可以獲得一筆現金補貼。這使得新加坡得以在COVID-19疫情期間始終保持相對正常的社會秩序，分級診療運行仍然穩定，高級醫療服務機構的醫療資源也始終相對充足。

增強兩大體系交互協作的方式還包括但不限于衛生部逐步出台包含設立社區保健中心、家庭醫學診所等模塊的社區健康援助計劃、以基金會的形式與私人醫療機構合作建立針對特定疾病建立預防篩查和治療網絡，以及部分公立醫院向私立醫療機構長期租用床位。

量黑機構和無證醫生參與到醫美市場以牟取暴利，容易造成行業的虛假營銷、誇大宣傳以及低價競爭等惡性現象。

三、小結

新加坡的醫療衛生體系實現了長期有序的分級診療，更加有效的配置了有限的醫療資源，覆蓋了國民絕大部分醫療需求。其醫療分級制度的成功在于新加坡政府做到了充分調動社會醫療資源，令私立體系分擔了政府建立健全基層醫療體系的財政負擔。同時，新加坡衛生部通過多層次手段促使私立體系與公共體系的關系更加緊密，使得政府能夠對私立體系做到及時監督與有效調控，避免私立體系的不穩定性産生的隱患。近年來，持續的社會老齡化和外國人的“旅遊醫療”正在對分級診療實踐提出新的挑戰，仍需要新加坡政府通過持續積極的規劃和及時的成本政策來賦予其醫療衛生服務體系更大的彈性來面對資金問題和人口變遷。

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本文作者：陳炜昊

原文摘自《全球健康醫療動態彙編》，轉載請注明出處

《全球健康醫療動態彙編》由暨南大學國際關系學院 / 華僑華人研究院 /21 世紀絲綢之路研究院/海國圖智研究院聯合出版，對全球公共衛生事務和醫療健康政策經濟進行整合，並在每期設置專題，通過撰寫有價值的原創文章和論文編譯對熱點事件進行追蹤。以通過多方面的公共衛生研究，爲全球的健康協作治理提供多樣化的思路，並爲讀者提供更加客觀、更具時效性的資訊與分析。

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