作者：腫瘤防治科普團隊來源：腫瘤資訊
它是生命的哺育者，也是生命的摧毀者；它一邊連接著美麗和性感，一邊又和死亡的威脅相通；它像是造物主一個帶有懲罰意味的賜予，它的名字叫乳房……
最新數據顯示，目前我國每年新發乳腺癌病例約27.9萬，到2021年，中國乳腺癌患者將達到250萬，發病高峰將提前至40-50歲。這意味著越來越多的女性將在疾病的迫使下面臨失去乳房的威脅。
其實，乳腺癌的治療不一定要以失去乳房爲代價，保乳和保命並不沖突，遺憾的是很多人都不知道或存在誤解。
近年來，乳腺癌外科治療取得了長足進展，不但療效提高了，治療方式也有很大變化。隨著對乳腺癌認識的不斷提高以及生物學、免疫學研究的深入以及乳腺癌綜合治療水平的提高，傳統乳房切除的治療模式受到了前所未有的挑戰。人們逐漸認識到，乳腺癌不僅是一種局部病變，而是一種全身性疾病。一味擴大手術切除範圍並不是提高患者生存率的最科學合理的方式。
事實上，早在1990年，美國國立衛生研究院（NIH）共識會議就將保乳手術推薦爲大多數Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的適宜治療方法。對于早期乳腺癌，保乳手術與乳房權全切手術效果相當，遠處轉移率及生存期無顯著差異。同時，保乳手術相對于乳房切除後重建具有創傷小、出血少、感染率低等優點，使患者的生命質量得到提高；而且還保留了女性的第二性征，大大減輕了女性的心理創傷。
隨著越來越多的研究證實保乳手術的安全性及優越性，世界各地保乳率逐年上升。然而，在我國，保乳手術的開展情況並不容樂觀。數據顯示，美國早期乳腺癌患者保乳率高達60-75%，與之形成鮮明對照的是，中國大陸地區的保乳率普遍在10%-15%左右徘徊，中美乳腺保乳手術比例相差6倍。
何爲保乳，何爲全切
乳腺癌手術治療的方式有很多，大致可以分爲兩類，即保乳手術和乳房切除手術。
保乳手術是指切除乳腺內的腫塊和部分乳腺腺體，但保留完整或大部分乳房，保留皮膚、乳頭乳暈複合體。
乳房切除術有不同類型的術式。目前使用較多的是乳腺癌改良根治術，即切除乳房（皮膚、皮下組織、乳腺腺體及乳頭乳暈複合體）、清掃腋窩淋巴結、切除胸大肌筋膜，但會保留或部分保留胸大肌、胸小肌。
爲什麽中國有那麽多乳房沒有得以保留
統計數據顯示，1999年-2008年10年間我國乳房切除術比例爲88.8%，也就是說絕大部分乳腺癌患者的治療都以失去乳房爲代價，而在美國，乳房切除比例僅爲36%。
中國保乳手術比例緣何這麽低，主要基于以下幾個原因。
首先，患者對保乳手術的效果存在擔心和偏見。Zhang等【1】對1264例早期乳腺癌患者問卷調查結果進行了分析，其中只有7.3%的患者希望接受保乳手術。理由是擔心保乳手術切的不夠幹淨徹底，留下複發的隱患，因此對保乳手術心存芥蒂，認爲這無疑于在身體裏埋下一顆定時炸彈。用很多患者自己的話說，就是“保乳事小，保命事大”。
其次，中國不同規模醫院醫療設備、技術水平存在差異。開展保乳手術的醫院應具備對切緣進行組織學檢查的相關設備和技術，保證切緣陰性；並具有保乳術後放射治療的設備和技術，術後放療可以防止和減少局部複發，提高患者遠期生存率。許多地方或基層醫院尚不具備開展乳腺癌保乳手治療的條件。
再次，與改良根治術相比，保乳手術後患者需要放療，這對一部分行改良根治術後不需要放療的患者而言，增加了醫療費用。因此經濟水平也是原因之一。Nguyen等【2】的一項入組3937例的隊列研究顯示，較低的社會經濟水平和更大的腫瘤直徑與更低的保乳可能性相關。
還有，西方女性乳腺癌篩查普遍，大部分患者診斷時是0期或Ⅰ期的早期乳腺癌，采用保乳手術的可能性較大。反觀中國，沒有完善的女性乳腺癌篩查項目，大部分女性摸到乳房腫塊才就診，診斷時已處于Ⅲ期或更晚，符合保乳手術適應證的患者相對較少。此外，保乳手術對腫瘤體積與乳房體積的比例是有要求的，西方人相對較大的乳房體積也是保乳手術更普遍的因素之一。
保乳手術實施的優勢
總結起來，保乳手術相較乳房全切手術的優勢可以歸納爲保留了完整的外形和第二性征、心理及生理創傷更小、生活質量更高、預後與全切相當甚至強于全切。
1、乳房是女性第二性征，是女人所以成爲女人的重要原因，是美和性感的象征。切除乳房一定程度上是對女性美的權力的剝奪，是對外觀的改變，也是對心理的創傷。據某國內知名腫瘤醫院統計，乳房切除術患者術後性心理障礙比例高達85.9%（保乳術只有19.5%）。另一個值得關注的問題是，乳腺癌的發病呈現年輕化的趨勢，而年輕的患者對于美的要求顯然更高也更持久。
相比之下，保乳手術則可以最大限度地保證外形的美觀。從技術層面來講，目前的保乳手術在保證療效的前提下，切口越來越小、越來越隱蔽。許多醫生會沿著乳暈做一個很小的切口，取出腫瘤組織，基本不破壞乳房外觀。所以說相較全切，保乳帶來的是更美的外觀和更小的心理創傷。有研究表明，保乳術後抑郁的發生率明顯減少，堅持積極治療的比例更高。
2、從手術過程來講，保乳手術相對于乳房切除後重建具有創傷小、出血少、感染率低等優點。從術後狀況來看，全切術後，由于皮下組織損傷、部分脂肪被移除，局部皮膚會變薄，易破損。另外，全切術導致兩側胸部重量不對稱，一側的肩膀會逐漸高于對側，一側的肋骨相比對側也會向前突起。如果手術中切除了胸大肌，那麽這一側胸脯和上肢在日常用力時都會很受限制。相比之下，保乳手術有助于身體保持更好的受力平衡，在減少脊柱側彎，使得雙側肋骨對稱、雙側上肢力量均衡等方面都優于全切。因此，可以說保乳手術最大限度地保證了患者的生活質量。
3、相較于外形的美觀、生活質量的改善、副作用的減輕，療效、預後顯然是更爲重要和核心的衡量指標。而令我們欣慰的是，那個“外形更美、創傷和副作用更小”的選擇恰恰也是“預後更好”的選擇。研究表明，在早期乳腺癌的治療中，保乳手術與改良根治術治療效果相當，遠處轉移率及生存期無顯著差異，在聯合放療和新輔助化療的情況下，保乳手術的預後甚至可能強于全切。以下爲您詳細闡述。
保乳手術和全切遠期療效一致或效果更好
諸多臨床研究結果均證實，對于早期浸潤性乳腺癌，保乳術聯合放療與改良根治術治療效果相當，遠處轉移率及生存期無顯著差異【3,4】。
新英格蘭醫學雜志發表有關早期乳腺癌治療的隨機、大樣本、長達20年的隨訪報告。 Veronesi等的一項隨機對照研究報道了701例乳腺癌保乳手術和根治術後20年的隨訪結果，癌腫均不 >2 cm，生存率分別爲58.3%和 58.8%，局部累計複發率分別爲8.8%和2.3%，死亡率爲41.7%和41.2%，乳腺癌所致死亡率分別爲26.1%和24.3%，證明了保乳手術的遠期療效與根治術是一致的。
在聯合放療和新輔助化療的情況下，保乳手術的預後甚至可能強于全切。
荷蘭的一項納入37201例原發乳腺癌患者的大數據長期隨訪觀察研究，比較保乳聯合放療的患者和全乳切除術後患者的10年生存率。研究結果表明，整體隊列中，保乳組的10年總生存率顯著優于乳房切除術組，且不同TN分期的亞組結論一致；兩組的10年無遠處轉移生存率無明顯差異，但T1N0亞組中，保乳聯合放療的10年無轉移生存率顯著高于乳房切除術。
這提示我們，對于那些符合保乳適應症的患者，特別是T1期的患者，接受保乳手術可獲得和全乳切除相似、甚至更好的療效。至此，患者“保乳不利于保命”的顧慮可以打消了，保乳和保命完全可以兼得。
哪些患者適于接受保乳手術
保乳手術適用于有保乳意願，乳腺腫瘤能完整切除，腫瘤大小與乳房的比例合適，且未侵及胸肌及皮膚的患者。其中要考慮很多適應證，總體來說，就是腫塊小一些、孤立一些，腫塊距離乳暈等中心位置較遠，女性乳房大小適中。
如果腫塊分散，遍布很多不同部位，那麽一定不適合保乳。根據《乳腺癌診療規範（2011年版）》要求，保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療；妊娠期需放射治療；病變廣泛，無法完整切除；最終切緣陽性（有腫瘤殘留）。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm，患者並發有累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。
綜上所述，越來越多的研究證實了保乳手術的安全性及優越性，保乳手術成爲早期乳腺癌的推薦手術方式。隨著技術的不斷改進和患者認知的不斷提高，未來保乳手術定會惠及更多的乳腺癌患者。
專家有話說
關于全切和保乳的選擇，本期美中嘉和特邀新加坡著名乳腺專家王光偉醫生爲大家分享。
“乳房”對于女性的重要性不言而喻。對于乳腺癌患者，“保乳”和“保命”也不一定是道單選題。隨著外科手術技術、設備的發展，保乳手術和同期再造手術是乳腺癌患者更理想的選擇以及未來發展的趨勢。根據國際專業機構數據統計，保乳患者的長期生存率、複發率與接受根治手術的患者是相同的。中國的乳腺癌患者可以根據富有經驗的醫生的專業判斷，在符合條件的情況下，選擇保乳手術和同期再造手術。在盡可能多的國家和地區，尤其在中國，提高乳腺癌患者和家屬對“保乳手術”的認識，讓他們意識到自己可以有更多的選擇，既確保“安全”又維護“美觀”，這是我一直以來的工作目標，也是我的願景。
參考文獻
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[2]Nguyen BC, Alawadi ZM, Roife D, et al. Do socioeconomic factors and race determine the likelihood of breast-conserving surgery? Clin Breast Cancer.2016;16(4):e93-e97.DOI:10.1016/j.clbc.2016.05.008
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