老年人的合並症多，極大增加了疾病管理的複雜性，嚴重影響老年患者的功能和生活，增加不良預後風險。老年患者常常高血壓、冠心病、糖尿病、骨質疏松等多種疾病共存，相互影響，這些老年患者臨床症狀比較複雜。對于老年，特別是高齡老人的高血壓診治，不應只看高血壓，而要關注老年人特別是衰弱老人的整體健康。
一 衰弱的臨床表現
非特異性表現：如極度疲勞、無法解釋的體重下降、活動量減少、厭食、進食減少和反複感染。
跌倒：平衡及步態受損既是跌倒的重要危險因素，也是衰弱的主要特征。
谵妄：衰弱老人多伴有腦功能下降。
波動性失能：可出現功能狀態的急劇變化，常常表現爲功能獨立和需要人照顧交替出現。
二 老年高血壓的特點
老年高血壓患者一般表現出以下幾個特點。
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收縮壓增高、脈壓增大；
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血壓波動大；
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體位性低血壓常見（65歲及以上人群患病率可達20%~50%）；
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餐後低血壓常見（居家護理的老年人中患病率爲24%~36%）；
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常見晝夜節律異常；
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白大衣高血壓增多；
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假性高血壓增多。
三 國際老年高血壓管理進展
HYVET 是第一項針對高齡患者的降壓研究，是高齡高血壓治療的裏程碑研究，對高齡高血壓的醫療實踐具有重要意義。該研究證實，80歲以上的高齡患者能夠從降壓治療中獲益，經積極治療血壓達到150/80 mmHg時，顯著降低全因死亡、卒中死亡、心力衰竭和心血管事件。高齡患者選擇適當的降壓治療能夠延長患者生命。
圖1. HYVET研究結果。
因強化降壓獲益顯著而提前終止的SPRINT研究證實，與傳統降壓目標（收縮壓降至140 mmHg）相比，強化降壓（收縮壓降至120 mmHg）可使老年患者（平均年齡79.8歲）全因死亡、主要心血管事件風險顯著降低。
鑒于此，2016年加拿大更新了高血壓防治與評估指南，推薦將≤120 mmHg作爲部分高危患者（如年齡≥75歲者）的降壓目標值。
然而，同年歐洲發表的高齡衰弱患者高血壓管理的專家建議卻提出了更爲保守的降壓目標。建議指出，對于≥80歲的患者，應將血壓≥160 mmHg作爲啓動降壓治療的界值，高齡虛弱患者的收縮壓控制目標是<150 mmHg，但不低于130 mmHg。其次，降壓治療前應認真評估降壓治療帶來的獲益和風險，治療過程中應密切關注血壓過低、體位性低血壓及由此所致的暈厥與跌倒相關性損傷和骨折風險。
2017年美國高血壓指南發布，對老年高血壓患者的降壓推薦如下表所示。
2013年ESH/ESC高血壓指南提出的老年高血壓降壓目標爲140~150/90 mmHg。到了2018年，ESC/ESH高血壓管理指南指出，在可耐受的前提下，65歲以上患者血壓可降至130~140 mmHg。其不同年齡段患者血壓治療目標範圍如下圖所示。
圖3. 2018年ESC/ESH高血壓指南血壓治療目標範圍。
老年高血壓的診治原則
我國2019年老年高血壓管理指南對65歲以上老年患者的治療建議如下。
①≥65歲老年人推薦血壓控制目標<150/90 mmHg，若能夠耐受可降低至140/90 mmHg以下。對于合並心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化、分級達標的治療策略：首先將血壓降至<150/90 mmHg，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg。
對于年齡<80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至<130/80 mmHg；≥80歲的患者，建議降至<150/90 mmHg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90 mmHg。
② 治療重點是收縮壓達標，強調避免過度降低血壓，在患者能夠耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標，避免過快降壓。
四 未來高血壓管理的展望
越來越多的證據提示，更嚴格的降壓目標是未來降壓治療的趨勢。但對于老年患者而言，應綜合患者的一般情況、危險因素、合並的臨床疾患、耐受能力等，個體化制定降壓目標，對高齡衰弱患者謹慎、分步驟達標。
其中，能耐受是前提，危險因素是警報（提示強化降壓），已經存在的臨床合並症（如心衰、慢性腎病、認知能力、衰弱程度、聯合用藥）是信號（提示需綜合評估，並適度分階段降壓），而年齡可能並不是主要問題。
來源
謝建洪. 從老年衰弱談高齡患者的高血壓管理. 長城會2019.
