今年10月6日，中央醫院向外界披露其腎科病房在4-6月間發生25名病患集體感染丙肝事件，立即引起軒然大波。之後相繼有近千名曾入住中央醫院腎髒科的病患或醫護人員接受丙肝檢查。社交媒體上也爆發出一大批“吐槽”醫院的留言，表達對醫療系統的不滿與不信任。
同時，中央醫院接受衛生部建議，由衛生部成立獨立調查委員會，嚴格、客觀地再次徹底審視此事件過程和調查事件原因。該獨立調查委員會的主席是陳笃生醫院傳染病與流行病學研究所主任梁玉心教授，其他成員包括來自國大醫院、樟宜綜合醫院的醫生和護士，以及衛生部傳染病署署長。
經過兩個月的調查，12月8日，長達81頁的獨立調查報告出爐，指出——
- 總計25位病患感染丙肝（其中20人爲肝移植病患），其中8例已死亡；
- 醫院在衛生管控方面的確存在疏漏，內部溝通也缺乏有效性，導致事件無法及時向上呈報；
- 排除醫療濫用和醫療産品受汙染的可能性；
- 排除涉及犯罪事件的可能性；
- 是多個重疊的因素，導致集體感染事件。
從結果來看，之前流傳的懷疑是多劑量瓶被汙染的可能性被排除。但是，報告仍然指出，該病房在抽血和藥物注射時並未完全遵照標准流程。另外也有證據顯示醫療手推車的把手、表面缺乏消毒而顯示汙迹，以及出事病房發現血迹等等。簡單來說，病房的管理和醫護的操作一定是存在漏洞，漏洞本身也許只有極微小的導致感染的機會，但多個漏洞的疊加最終導致集體感染事件。中央醫院在管理上的確負有不可推卸的責任。
事件就此塵埃落定嗎？當然不是。更重要的事情才剛剛開始——如何重新審視、修改醫院的管理流程；如何提升醫護人員警惕性和操作的規範程度；如何預防同類事件發生。獨立調查報告也是將此作爲重點。也許人爲疏忽不可避免，系統的漏洞難免存在，但漏洞暴露後的舉措、整改行動的迅速和有效性，也是真正考驗管理層能力、決心的重大事項。在當局對于民衆可能關心的十個問題的解答中，肯定了醫院管理層在發現感染病例後的行動沒有違例或不妥之處；醫院管理層在事件處理和報告衛生部的過程中，也遵循了規範並體現了職業操守和水准。那麽接下來，就看醫院的整頓和流程改進是否能讓公衆安心了。
“十問”中另有一項引起小編注意——“疏失是否由外籍職員造成？”獨立調查委員會表示，雖然醫院有部分人員確實未完全遵照傳染管制措施，但沒有證據表明事件是由特定的職員或特定的外籍職員導致。小編無意對此咬文嚼字做任何揣測，只是，當這樣一個提問被當局放在“公衆可能關心的十大問題”中，同事件中醫院是否未采取可能避免更多感染和死亡的有效措施、是否存在渎職、院方所采取的行動是否有政治考量等問題並列時，可見本國民衆和外籍職員之間的不信任已經不是偶發的現象或茶余飯後的牢騷而已，已足以引起官方的重視到了需要特別說明的地步。但是，衆所周知，新加坡醫務人員人手短缺，在短時間內不可能減少外籍醫務人士的引進。所以，如何在解決人手短缺和保證公衆信任之間做到平衡，各界都需要付出更多的努力。
這是一個不幸的事件，被感染病患的後續安撫和治療工作也才剛剛開始，祝願他們都能得到妥善的安排。也希望中央醫院、衛生部，包括其他醫院都能如衛生部所言，“痛定思痛”，提升醫療服務質量，讓公衆堅定對新加坡醫療系統的信心。
（責編：龍膽目）