印尼獅航PK-LQP號波音737-MAX8客機生前遺照
執飛JT610航班的機長爲時年31歲、年資7年、總飛行時長6028小時(其中5176小時爲駕駛波音737上獲得)的印度籍飛行員巴耶·蘇內紮;副駕駛是擁有5174小時總飛行時長(其中4286小時爲駕駛波音737上獲得)的印尼籍飛行員哈維諾。
181名乘客中包括12名印尼財政部的公務員,10名印尼審計委員會公務員,2名金融和發展監督處審計員,3名能源與礦産資源部公務員,3名印尼檢察官,3名印尼高級警官,6名邦加-勿裏洞省地區人民代表委員會委員以及3名印尼國家法院的法官(2人來自邦加槟港高等法院、1人來自高木地方法院),可謂是精英雲集(總共38名公務員、3名警察和10名地方政府官員),另有1名原爲職業自行車賽車手的意大利人安德烈亞·曼弗雷迪。
本廠長繪制的印尼獅航塗裝的PK-LQP號波音737MAX8客機二視圖
兩秒後,JT610航班的前輪離地,但此時機長一側的駕駛盤震杆器被激活,提醒機組飛機即將失速,隨後起飛形態配置警報聲響起。
機長:“出什麽事了?”
就這樣,JT610航班以7°仰角、每分鍾1000英尺的爬升率從蘇加諾-哈達國際機場25L跑道起飛,麻煩也就此開始。
機長:“收起落架。”
副駕駛:“起落架收起!”
起飛後沒多久,問題從6時20分44秒就開始凸顯出來:
副駕駛:“自動刹車解除,指示空速不一致。左側指示空速164節,右側指示空速173節。飛機是否出現問題?我們需不需要返航?”
但機長並沒有搭理副駕駛,而是繼續操作飛機,也沒有複述確認副駕駛的提醒。
副駕駛:“自動刹車解除了機長。”
機長:“確認,自動刹車解除。”
雅加達塔台:“獅航610,請聯系東部終端管制。”
副駕駛:“獅航610明白。”
本廠長繪制的印尼獅航塗裝的PK-LQP號波音737MAX8客機細節2
而此時機長一側的高度表顯示790英尺而副駕駛一側爲1040英尺。飛機本身則正在遵循標准的ABASA 1C離場程序(SID)向西爬升,然後在6時21分45秒開始轉向東北。
機長:“執行空速故障檢查單程序。”
副駕駛:“你想請求爬升到什麽高度,我覺得你應該順風飛行。”
機長:“不行,向管制請求任意導航點(此時機長已經在駕機往左轉彎,機長側的高度表顯示1310英尺而副駕駛側爲1540英尺。航向旋鈕被轉向左邊)。”
副駕駛:“獅航610呼叫,讓我們到某個等待點盤旋以應對現在的情況。”
東部管制:“獅航610 ,你們遇到什麽問題?”
副駕駛:“我們遇到飛行控制問題。”
東部管制:“確認異常。”
副駕駛:“我們是否把襟翼收至1°?”
機長:“可以。”
副駕駛:“收襟翼至1°確認。”
機長:“准備接管駕駛。”
副駕駛:“待命。”
本廠長繪制的印尼獅航塗裝的PK-LQP號波音737MAX8客機細節4
6時22分22秒,駕駛艙內發出“傾斜角過大”的警報聲,一連響了兩聲,DFDR記錄到飛機的滾轉曾片刻達到35°。
1秒鍾後JT610航班的襟翼完全抵達收起位置,自動的機頭向下配平指令被激活了大概10秒,此間水平安定面配平從6.1減少到3.8個單位。
機長:“襟翼放下1°。”
副駕駛:“好的,襟翼放下1°確認。”(隨後DFDR記錄到襟翼開始移動。三秒鍾後,DFDR記錄到主電子配平將水平安定面向機頭向上方向移動了5秒鍾,俯仰配平逐漸的增加到4.7單位。)
6時25分27秒,由機動特性增強系統(MCAS)激活了AND系統2秒。機長控制飛機發出擡頭配平指令6秒再次暫使停止了俯沖,可在13秒後,霸道的AND系統再次被激活長達6秒,飛機再度俯沖,機長不得不再次在6時25分46秒和6時25分54秒分別發出擡頭配平指令7秒和1秒,再次打斷了MCAS激活。MCAS系統不甘失敗,又在6時26分整至6時29分29秒這將近半分鍾的時間裏又激活了三次,而每次都被機長用擡頭配平指令打斷。
6時31分整(此時機長因爲和MCAS戰鬥得筋疲力盡,把操控權移交給副駕駛,而他自己負責和地面聯絡),MCAS系統再度發難,這次激活時間空前的長,達到8秒,俯仰配平從5.4單位變成了3.4單位。1秒鍾後副駕駛控制飛機發布擡頭配平指令1秒,俯仰配平變爲3.5個單位。
機長:“東部管制,獅航610呼叫,本機高度表顯示數值不同,無法確認飛行高度。”
還沒等管制回答,飛機得MCAS系統再次在6時31分43秒被激活,直接把俯仰配平“砍”至0.3個單位,飛機開始向海面大角度俯沖。6時32分,機組和地面得聯系終止,JT610航班宣布失聯。
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巴厘島機場的負責人表示,此架飛機于10月28日運行JT43航班,從巴厘島載客返回雅加達的飛行過程中,飛機起飛不久飛行員即請求返回機場。當時飛行控制系統曾險些導致飛機失控,駕駛艙內1名“搭便機”的輪休飛行員正確判斷出問題,並讓當班機組人員及時切斷驅使飛機俯沖的發動機電源並將飛機控制權交予副駕駛,排除了險情,避免了事故發生。當時搭乘此航班的2名乘客表示,飛機發生多項令人煩惱和驚恐的問題。作爲JT43航班乘客之一的阿隆·索坦托接受印尼電視台tVOne訪問時表示,飛機剛起飛的數分鍾內,曾數度突然下墜。
是次航班的另一位乘客蒂雅·瑪達妮接受采訪時說,飛機突然下墜,而後爬升,而後更劇烈地墜落並搖晃,客艙內氣氛非常緊張,出事航班的飛行員在起飛後不久同樣發出了返回機場著陸的請求。從航班狀態監測網站上的數據來看,這兩個航班在起飛後都出現了非常嚴重的高度和速度不穩定,但是這些數據還要通過飛機的黑盒子確認。印尼的Tempo新聞網發出的失事航班與控制塔間精確到分鍾的對話內容顯示,飛行員曾報告有飛行控制問題,且難以確定飛機所處高度。
來自美國國家運輸安全委員會的小組,包括波音公司的專家加入了調查。印度尼西亞交通部適航主管亞必·利揚托稱,已經對所有正在服役的波音737-MAX8進行檢查,並將密切監視印尼其他使用波音737-MAX的航班,如果出現值得注意的問題,可能會做更多檢查,如必要會將它們停飛。
據印尼國家運輸安全委員會,失事客機在最後4次飛行時,飛行儀表已經發生故障,其中一次影響了迎角傳感器和空速指示器的操作,失事航班出現了其中一個迎角傳感器輸入讀數錯誤。據報道,獅航機務人員在接到迎角傳感器數據不可靠的報修後,僅采取了清理管路的不當維修操作。根據空難的初步調查結果,制造商波音于11月6日發表聲明稱,將向飛機運營商發布操作手冊通告,告知運營商如何處理迎角傳感器輸入錯誤讀數的情況。波音通過調查發現,在空難發生時,由于錯誤的傳感器數據,飛機防失速系統誤以爲是在失速(氣流平衡被破壞)狀態,波音737-Max客機自動降低機頭,飛行員卻無法使飛機從機頭持續俯沖的狀態中擡升,導致墜機。根據波音發布的通告,美國聯邦航空管理局于7日對737-MAX 8發布適航指令,警告受影響的美國航空公司和外國適航主管部門。
【波音公司在設計波音737-MAX客機時,爲能適用燃油經濟性更高的LEAP-1B渦輪風扇發動機,將發動機派龍吊架的位置稍稍前移使其盡量遠離地面,這導致飛機在較高攻角時俯仰變得不穩定,爲了補償這種現象,波音公司爲飛機增加了防止失速的MCAS系統,以防止飛機機鼻過高而導致的失速。然而機頭向上(AOA)傳感器故障可能會導致MCAS系統認爲飛機正在失速(其實並不存在擡頭失速)而強行發出向下傾斜的改出指令。】
波音737-MAX防失速MCAS系統的設計和取證過程中,對于飛機失去控制的情況並沒有給予足夠的考慮,防錯設計和冗余系統都應該是MCAS系統的必要因素。
波音改變了MCAS原本的設計,將允許其對水平尾翼進行調整的角度從0.6度提高至2.5度,相比原始安全測試文件中提到的運動幅度大幅提升。而這一改動並未及時在提交給FAA的相關文件中進行更新,因此FAA無法對這一變化的安全性進行重新評估;而波音沒有檢測到一個軟件錯誤,這個軟件錯誤導致波音737-MAX上的警示燈不工作,同時波音也沒有向飛行員提供任何關于MCAS系統的信息,導致飛行員在面臨危機時無法理解面臨的情況。
印尼獅子航空方面的問題在于他們爲當事客機安裝的由一家佛羅裏達公司提供的二手傳感器存在故障,證據顯示獅航維修人員在安裝這一傳感器時沒有進行測試,並且類似的傳感器失效事件已經在同一架飛機上發生過,而之前的航班經曆了多項故障並被列爲應進行調查的嚴重事故,但是機務人員仍然沒有停飛這架飛機;
報告認爲兩名飛行員也存在問題,尤其是副駕駛,除了不熟悉流程外,在此前的訓練中也發現副駕駛在操縱飛機時存在問題。副駕駛未能正確判斷飛機哪一側(傳感器)的速度數據是對的,如果他作出正確判斷的話,檢查單上已經告訴他可以開啓自動駕駛,這樣一來就會停止由于錯誤信息導致飛行控制系統將機頭下壓導致的俯沖姿態。報告也提到,兩名飛行員在面臨同時發生的錯誤和警告時,進行應對時沒有相互進行協調,機長在先後超過20次成功對抗飛機俯沖之後,將操縱飛機的權力交給當時已經緊張不已的副駕駛,事實證明副駕駛在當時根本沒有保持飛機受控的能力。其後不久,飛機就墜毀在爪哇海中,機上189人全部死亡。
2019年3月22日,印度尼西亞鷹航空公司宣布取消價值49億美元的波音737MAX客機訂單。
PK-LQP號機性能數據
機型:波音737MAX-8
乘員:機組2人+載員200人(最大)
長度:39.52米
翼展:35.9米
高度:12.3米
空重:41145千克
最大起飛重量:79002千克
最大商載:20540千克
發動機:兩台CFM國際公司LEAP-1B渦輪風扇發動機,單台推力117.3千牛
經濟巡航飛行速度:839千米每小時
最大載重航程:3515千米
實用升限:10700米