全文約5300字，全文閱讀完約十五分鍾。
上篇《長期醫療險，新加坡是這樣運行的》大致介紹了新加坡搭建的S+3M醫療保障體制以及新加坡的長期商業醫療保險（主險IP +醫療附加險riders，見産品責任設計示例）的大致概況。一言以蔽之，新加坡長期商業醫療保險具有“稅優+醫療儲蓄賬戶+相對統一的産品形態”的特點。本文將重點介紹新加坡長期商業醫療保險經營20多年的經驗以及探索。
一
新加坡長期商業醫療保險的行業概況在新加坡想經營長期商業醫療保險可不是過家家，想玩兒就玩兒，想撤就撤的，保險公司需要獲得政府批准，方可進入長期商業醫療保險。截止到2020年共有7家保險公司獲批經營，其中Raffles Health于2019年才進入市場。2013-2018年間市場競爭也可謂非常之激烈，但除了NTUC這家國企的份額被擠掉一部分外，其他保險公司份額基本穩中略升（具體如圖1）。AXA從2016年開始才進入長期醫療險市場，到2018年的市場份額依然很小。NTUC開始長期醫療險時間較早，但因爲其市場服務創新能力相對較弱，其市場份額從2013年的38%逐漸下滑到了2018年的22%。圖1. 新加坡長期醫療保險（主險及附加險）的市場份額
如新加坡長期醫療系列文章的上篇我們總結過，新加坡的長期商業醫療保險（主險+附加險）是在基本健保基礎上將醫療範圍擴充至公立醫院A/B1級病房或者私立醫院，但在醫療費用保障範圍上並無太大擴充。消費者對商業保險的需求部分源于新加坡高昂的醫療成本，我們先來感受一下新加坡住院費用到底有多貴，圖2是2015年新加坡的真實醫療成本數據：圖2. 新加坡平均醫療成本，按病房類型（單位：新幣）
如果以一新幣兌換5人民幣計算，那麽在新加坡選擇一個4人間（B1病房）的平均住院費用大約在1.4萬-4萬之間。如果住院伴隨著手術，那麽住院費用大約在2.3萬-5萬元。這個費用基本上是國內公立醫院國際部甚至昂貴私立醫院的醫療費用水平。
如果在新加坡選擇C或B2病房的話政府的補貼很高，能夠保證最基本的治療需求。不過C/B2病房的缺點在于：
數量並不是太多
住院就診需要等候的時間也比較長（有些擇期治療的等待時間可高達4個月）
同時也無法選擇醫生
所以基于這些限制，近7成的新加坡居民都選擇了購買長期商業醫療保險來提升醫療保障水平。
總結：長期商業醫療保險在新加坡基本上可以認爲是剛需産品。對比來看，中國2018年全國人均住院費用9,976元，其中三級醫院人均醫藥費用13,313元，二級醫院6,002元，一級醫院4,937元，平均住院費用遠低于新加坡。目前市場流行的百萬醫療産品免賠額普遍設計在10,000元與全國人均住院醫療費用基本相當。雖然新加坡商業長期醫療險B1計劃設置了2,500新幣的免賠額，在A病房計劃和私立醫院計劃也設置了3500新幣的免賠額，但相對于平均住院醫療費用來說仍是偏低的。從基本醫保的保障來看，在中國公立醫院發生的住院醫療費用中（含社保範圍外醫療費用），社保報銷金額占比可高達60%-70%。但是在新加坡，對于發生在B1及以上級別病房的醫療費用，基本健保的報銷比例就會低很多（例如在B1病房住院，新加坡基本健保只認可其43%的醫療費用，且仍然適用基本健保的免賠額、賠付比例以及各種分項限額來約束理賠）。所以新加坡的長期商業醫療保險主險的設計初衷是一款爲基本醫保做補充、帶有免賠額和賠付比例的中高端住院保障計劃。另外截止2019年，約35%的新加坡人購買了IP計劃的同時還購買了醫療附加險（riders），IP+rider組合實現了0免賠100%報銷的功能。這與我國的高端醫療産品或部分公司推出的中端醫療很類似，具體産品情況大家可私信討論（此處不帶貨）。
二
新加坡長期商業醫療保險監管環境整體來說，新加坡的長期商業醫療保險的監管環境與我國《中國銀保監會辦公廳關于長期醫療保險産品費率調整有關問題的通知》相比顯得略寬松。新加坡對于經營商業醫療保險在調費方面的自由度會更高一些，但並非完全自由，新加坡在産品形態設計方面和費率調整方面也均需要得到監管部門的許可。下圖總結了我國和新加坡長期醫療保險的監管環境。圖3. 中國和新加坡長期醫療保險監管環境對比
三
新加坡長期商業醫療保險調費情況新加坡長期醫療保險自2005年就踏上了費率調整的道路，現如今投保人已經習慣了保費調整的現實。尤其是自2015年開始出現行業系統性虧損，保險公司不得不多次對長期醫療保險進行費率調整。過往調費曆史中以2008年，2013年和2017年的調費尤爲明顯（見圖4）。在2016-2019年間，私立醫院計劃和醫療附加險的保費平均每年分別平均上調10%和24%，而最近幾年上調幅度更高，尤其是對于購買了零免賠和100%報銷的醫療附加險增幅最高，因爲私立醫院的醫療費用逐年上漲且此附加險的設計會天然導致醫療資源的濫用。圖4. 2010-2018年期間整個行業*長期醫療險年度件均保費上調比例（年齡標准化後）
*注：由于National Trades Union Congress (NTUC)是一家國企在2015年（+23%），2016年（+34%）出現了較大幅度漲幅，在2018年（-37%）又出現了較大幅度降費，猜測該公司在産品結構可能有較大調整；另外，NTUC在過去十幾年一直保持著較高比例的再保安排，該公司在2015-2017期間的長期醫療保險虧損主要源自再保安排，而再保安排往往涉及商業機密不會具體披露，具體原因是由于前期簽訂的長期再保合同致使其發生再保損還是一個長期的財務再改變了其利潤曲線就不得而知。考慮到NTUC這家公司財務報表的異常性，本文的分析暫時將其移除。爲了緩解商業醫療保險的調費壓力，提高長期醫療保險保費的可持續性和可支付性，新加坡政府決定自2015年開始擴大基本健保（MediShield）的保障範圍（包括在B1級別以上病房的報銷比例），即現在的終身健保（MediShield Life），本次調整預計可以分別節約商業保險B1/A計劃和私立醫院計劃14%和6%的理賠支出。但在2015年6月份，新加坡政府與保險公司同時協商確定了一個一年期的商業保險費率凍結期，即從2015年11月份開始實施，凍結期內IP産品的費率不做調整，但醫療附加險産品的費率不受此限。因此自2015年11月開始至2018年3月，保險公司開始了多輪的費率調整：圖5. 2015年11月以後新加坡長期醫療保險的費率調整行動
以最近2018年3月的一次調費爲例，下圖展示了AXA和NTUC兩家公司的調費情況：
圖6. 2018年AXA和NTUC Income長期醫療險主險費率調整決策（私立醫院計劃）
單位：新幣
我們最關心的是這一次又一次大幅度調費，是否引起了選擇性退保或者選擇性轉保問題。通過分析官方數據分析發現在新加坡並未出現我們擔心的嚴重選擇性退保。我們猜測原因主要有：
1）新加坡保險公司調費往往是一個行業範圍的，即各家保險公司會在某一段時間內集中調費，如果沒有費率上明顯的差異，投保人因爲調費而轉保的意願不強烈；2）如上面所分析，新加坡的醫療費用還是很貴的，商業醫療保險幾乎成了剛需，經過多年的市場教育，投保人對于調費已經司空見慣，對于調費的敏感度不高；3）轉保需要放棄現有保單對于“既往症”的保障，而轉保另外一家公司産品又需要重新核保，有可能會被拒保、除外甚至額外加費，往往得不償失；4）新加坡經營長期醫療保險的公司數量相對較少，並非一個完全競爭的市場，保險公司之間不會用惡性競爭的方式爭奪客戶資源；5）各家保險公司的商業醫療保險保障責任大同小異，留住客戶的關鍵法寶是服務創新和“承擔過往既往症”。下圖通過官方數據展示隔年保單數量增長情況，除2015和2017年出現部分負增長之外，其余年度保單數量均爲正增長。圖7. 2013 – 2018 四家保險公司保單量增速
另外這一系列費率調整的背後其實隱藏著行業賠付率上升的事實，2009-2018十年間，行業賠付率**在商業醫療保險費率調整的情況下依然從34.5%一路飙升至78.2%。如圖8所示，2013年和2017年的大幅度調費對于續年的業務賠付率確實起到了正面的影響，但由于醫療成本的持續惡化，賠付率還是在繼續走高，而同時承保利潤率***則逐年降低，直至持續虧損。圖8. 2009 – 2018新加坡長期醫療險全行業整體賠付率和承保利潤率
**注：賠付率=（已決賠款+未決賠款准備金提轉差）/（毛保費-未到期准備金提轉差），此處賠付率計算的分母不是當年毛保費
***注：承保利潤率=(當年毛保費-未到期保費准備金提轉差-已決賠款-已發生未報案未決賠款提轉差-管理成本-渠道費用)/當年毛保費。
一般地，在業務發展初期，不論是內部管理成本，還是外部渠道費用都會很高，比如AXA在2016年進入長期醫療險市場時，渠道成本占毛保費的比例高達53%，Prudential在2009年時的渠道成本比例約47%。但隨著有效業務占比的增長，渠道成本占比也會逐漸降低。從整個行業來看，綜合費用率（內部管理成本和渠道成本加和）從2009年的35.6%降至2018年的23.3%，其中渠道成本約占65%-70%左右。綜合費用率降低一方面是因爲保險公司的業務管理效率在逐年提高提高，另一方面也是因爲渠道成本逐年在降低。圖9. 2009 – 2018新加坡長期醫療險行業綜合費用率情況
四
Prudential率先找到解決虧損的突破口在行業綜合費用率逐年下降的情況下，依然在2015年出現了行業系統性虧損，這就引起了政府和監管部門的高度重視。于是在 2016年2月新加坡政府主導成立醫療保險專項工作組（HITF），目的是爲了解決商業醫療保險虧損和費率上調過快的問題，並旨在提出短期和中長期方案應對這些問題。曆時9個月的研究調查，HITF工作組提出了四大方案八個具體措施來應對發現的問題。其中以友邦“搭建自己的醫療和醫師網絡並全面推廣預授權管理”以及Prudential的“基于理賠的定價方法”兩大整改措施最爲典型。
Prudential 是最早參加運營IP長期醫療的保險公司之一，憑借其超強的創新能力和領先的服務能力，其市場份額逐年遞增，並在2018年達到22%。如前述，在新加坡運營IP産品的保險公司自2015年開始全面出現虧損，然而值得注意的是經過一系列的整改，在2018年Prudential成爲唯一家將長期商業醫療保險業務扭虧爲盈的保險公司。即從2017年虧損1495萬新幣華麗轉身爲2018年盈利4273萬新幣。
圖10. 2009 – 2018 Prudential長期醫療保險承保利潤（再保前）
近幾年其他幾家保險公司IP産品的承保利潤通過逐年上漲保費也有所改善，但是與Prudential相比，不免遜色。據Prudential醫療保險負責人透露，扭虧爲盈的局面很大程度要歸功于其在2017年開始推行的“基于理賠的定價方法”（Claim-Based Pricing Approach）。該方法根據被保險人既往的理賠情況來決定下一年的保費檔次，從而鼓勵謹慎、合理地使用醫療服務。
圖11. 2018 年各公司長期醫療保險經營利潤情況（再保前）
什麽是Claim-Based Pricing (以下簡稱“CBP”)?
各個公司IP計劃爲含有免賠額和自付比例的中端醫療産品，如果被保險人在IP計劃的基礎上再加保riders, 則可以實現100%報銷住院和部分特定門診的醫療費用，CBP方法便是針對私人醫院IP計劃的附加醫療險(riders)而設計的，其目的便是爲了通過CBP來改變患者就醫行爲，引導患者有限去公立醫院或者私立網絡醫院就診。所以Prudential的策略是從這個最能激發被保險人過度使用醫療資源的産品入手，通過保險責任設計來管控醫療行爲。CBP的本質是車險業務常見的“無理賠優惠”定價加上過度理賠的懲罰機制，但是在設計保費變化的觸發條件時，鼓勵被保險人少理賠、多使用Prudential網絡醫院、多使用公立醫院。其具體原理如下：
Rider的續保保費可分6個等級，標准等級以及等級1~5。對于55歲以下的被保險人，續保保費最多可增至標准保費水平的3倍（即第5級費率）；對于55歲以上的被保險人，最高等級的倍數爲1.5倍。
標准等級：開始剛剛進入該計劃的被保險人均以標准等級費率承保。
被保險人可享受最高20%的保費折扣（稱爲“保誠安康獎勵”）：2020年最新的折扣條件爲：1）對于新保單，核保確認爲標准體且無除外承保事項；2）對于續保單，上一年沒發生理賠。而2017年剛推出時，需要既往連續3年無理賠才可以享受此折扣。
如果理賠發生在私立網絡醫院，且理賠金額在1000新幣及以下時續保可維持費率等級不變，超過1000新幣續保費率需要提高一個等級。
如果理賠發生在網絡外指定私立醫院，且理賠金額在1000新幣及以下續保可維持費率不變，1000新幣至5000新幣時續保費率需要上升兩個等級，而理賠金額達到5000新幣以上時需要提升四個等級。
如果理賠發生在其他私立醫院，參照網絡外指定私立醫院處理。Prudential還有個低端計劃不報銷此部分醫療費用。
如果理賠發生在公立醫院（或稱政府“重組醫院”），或上一年沒有理賠，則續保時費率可降一個等級。
圖12. Prudential CBP折扣優惠及保費等級一覽
圖13. Prudential CBP費率等級調整詳細規則
對于CBP如何具體影響了被保險人的行爲，目前的公開數據還不足以支持定量分析。我們會持續關注Prudential的CBP影響，如果未來發現了一些有趣的結果，我們會再單獨寫一篇文章來分析。
新加坡長期醫療雖然已經經曆了5年行業性的虧損，但保險公司也同時得到了較大收獲，過往20年的經營使得商業長期醫療險有了70%左右的全民覆蓋率，爲未來經營和管理奠定了保單基礎。同時在近幾年的探索中逐漸找到了控制成本過快上漲的出口，比如AIA的醫療網絡和預授權，以及Prudential的CBP方法等。雖然CBP的做法（即車險業務的做法）在中國現行的《健康險管理辦法》以及《通知》規定下是較難直接實施的，但是CBP給Prudential帶來的成效還是給了我們一些産品設計的啓發，即通過産品的設計來引導患者合理就醫，避免過度醫療以及醫療濫用情況。本文主要介紹了新加坡長期醫療經營的失與得，通過本文編寫，筆者也受到較多啓發。下篇文章《新加坡長期醫療業務給我們的啓發》將重點介紹新加坡長期醫療保險成本增長的底層邏輯以及我們如何借鑒新加坡長期醫療經驗來設計和經營適合中國國情的長期醫療保險産品，敬請期待。編輯｜超小號編