山東中醫藥大學 樊天賜
谵妄是一種意識障礙，其特征是注意力不集中的急性發作和波動過程，伴隨著認知的改變或思維混亂，導致患者接收、處理、存儲和回憶信息的能力受損。谵妄在短時間內（數小時至數天）發生，通常是可逆的。已經三種亞型被描述：活動減退型，活動過度型和混合型谵妄。混合型和活動減退型谵妄是最常見的亞型，如果不實施常規篩查，往往無法診斷。
群體中谵妄患病率較低，但術後接受急性髋部骨折手術的體弱老年患者可高達70%。這種增加的醫療負擔對人口迅速老齡化産生了深遠的影響。
一般而言，術後谵妄對患者和醫療保健系統都是一項重大成本。術後谵妄患者可能會出現死亡率增加、住院時間延長、長期認知功能障礙和功能下降以及需要出院至長期護理機構的情況。
谵妄的危險因素包括患者因素，如高齡，癡呆或認知障礙等既往合並症，以及功能基線差。緊急，複雜或大型的腹盆腔手術同樣會增加術後谵妄的風險。谵妄的其他術前觸發因素可能包括多種藥物治療，疼痛，睡眠不足以及體液和電解質異常。
麻醉後監護室谵妄是圍手術期谵妄的一部分。麻醉後監護室與術後谵妄的區別主要在于發生時間的定義，前者發生在手術當天的麻醉後監護室，而後者發生在手術後。這個定義可能會使事情複雜化，因爲麻醉後監護室谵妄由出現谵妄/躁動和術後谵妄的不可分割的組合組成。蘇醒期躁動是指在全身麻醉早期恢複期間的煩躁不安、迷失方向、興奮、無目的的運動、擊打和無條理。它通常短期存在，自發消退，長期後遺症最少。也就是說，出現蘇醒期躁動的存在仍然是術後谵妄的有力預測指標。
雖然麻醉後監護室谵妄與隨後的術後谵妄有關，但前者是否與術後谵妄相似的長期發病率和死亡率有關仍有待觀察。一項關于老年患者麻醉後監護室谵妄的長期結果的研究未能證明與全身麻醉後18個月的死亡率，精神或身體功能以及醫療資源的利用有任何相關性。將需要進一步的研究來確定麻醉後監護室谵妄在圍手術期患者護理中的長期意義。
亞洲人群中關于麻醉後監護室谵妄的文獻更爲缺乏。在本期期刊中，Ke等人在新加坡的一項多中心研究中描述了麻醉後監護室谵妄的實用觀察性研究，該研究涉及65歲以上接受重大非心髒手術的老年患者。研究納入了4家主要醫院的98名患者。使用護理谵妄篩查量表在到達麻醉後監護室後30-60分鍾評估患者是否存在谵妄。
作者強調，新加坡65歲以上大手術患者麻醉後監護室谵妄發生率爲11.4%。這與國際數據類似，Hernandez等人對7000多名患者進行的一項研究發現，麻醉後監護室谵妄的平均發生率爲16.4%。
先前確定的麻醉後監護室谵妄的危險因素包括高齡，術前禁食時間較長，男性，手術類型，美國麻醉醫師協會評分較高，給予圍手術期藥物的類型（如苯二氮卓類藥物，揮發性麻醉藥或阿片類藥物）和給予的包裝紅細胞或新鮮冷凍血漿的體積。同樣，在Ke等人的研究中，風險因素的單變量分析顯示，如果美國麻醉醫師協會評分超過3且腎功能損害，患者發生麻醉後監護室谵妄的風險更高。此外，發現中度至重度抑郁症和隨機血糖和HbA1c水平升高導致麻醉後監護室谵妄風險增加。與傳統觀點相反，在先前存在的癡呆和麻醉後監護室 谵妄之間未發現關聯。此外，與Hernandez的文章相反，作者沒有發現麻醉類型，給藥藥物和麻醉深度與麻醉後監護室谵妄發生率之間存在顯著相關性。前者與最近的研究結果一致，這些研究顯示，在接受髋部骨折手術的高危人群中，一般或區域性技術與術後谵妄沒有聯系。
關于麻醉深度是否與術後谵妄有關仍存在爭議。Evered等報道了平衡麻醉研究中谵妄亞組的結果，結果顯示麻醉深度較大的患者術後谵妄發生率較高。相比之下，腦電圖指導麻醉試驗是一項隨機對照試驗，當腦電圖用于指導麻醉時，谵妄發生率沒有差異。
有趣的是，Ke等人在多變量分析中發現，較高的隨機血糖（>9.5mmol/L）與麻醉後監護室谵妄呈正相關。這是一個容易更改的因素，可能有助于減少與谵妄有關的任何發病率。先前發現術中高血糖（血糖>8.3mmol/L）的存在和持續時間與術後谵妄有顯著相關性。然而，由于谵妄風險增加，過度嚴格控制血糖水平（4.4-8.3mmol/L）也可能是有害的。重要的是要避免低血糖，因此更寬松的血糖控制可能是圍手術期首選（類似于重症監護病房常用的方案）。目前，關于高隨機血糖作爲谵妄潛在可改變的危險因素知之甚少，因此在這方面需要做更多的工作。
盡管有各種篩查工具，但麻醉後監護室谵妄的診斷可能很困難。診斷谵妄的金標准仍然是DSM-IV標准（具體標准見文章結尾處），紊亂評估方法和護理谵妄篩查量表是最常用的篩查工具之一。谵妄的診斷基于臨床病史，行爲觀察和認知評估。一項比較6種不同谵妄評估工具的荟萃分析發現，護理谵妄篩查量表的敏感性高于紊亂評估方法，兩者的特異性均高于0.9，提示護理谵妄篩查量表是一種准確的谵妄篩查工具。谵妄的相似病包括抑郁症，精神病和癡呆症，這些應該在診斷之前排除。
最近，更重要的是在圍手術期保持大腦健康。爲此，已經制定了許多來自大腦健康倡議和大腦安全倡議等組織的共識指南，以管理圍手術期谵妄的風險。這些建議一般分爲（1）術前篩查和危險因素的優化，（2）術前護理，包括避免長時間禁食和快速手術的選擇，（3）術中措施，包括疼痛控制，以及（4）術後篩查並及時治療谵妄。
谵妄患者管理的基石是預防。可用于麻醉的藥物如苯二氮卓類藥物作爲抗焦慮藥或鎮靜劑，應轉用替代藥物或完全避免患有谵妄風險的患者。應該優化糖尿病，並且可以延遲擇期手術，直到血糖得到更好的管理。應加強圍手術期血糖正常，避免高血糖和低血糖。禁食時間也應該努力檢查，患者可以按照指示攝取食物或清液。
最後，Ke等人向我們展示，在新加坡接受重大非心髒手術的老年人中，麻醉後監護室谵妄的發生率爲11.4%。經曆谵妄的患者需要更長的住院時間，住院費用平均增加10000新元。這突出了引導更多資源管理風險因素，減少麻醉後監護室谵妄發生率並因此改善患者和醫療保健系統的衛生經濟學的重要性。
原文鏈接：https://doi.org/10.47102/annals-acadmedsg.202228
谵妄診斷的DSM-IV標准：
A.意識障礙（即對環境認識的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或變換目標能力減低。
B.認知的改變（例如記憶缺陷、定向不全、言語障礙），或出現知覺障礙，而又不能用已有的癡呆來解釋。
C.在短時間內發生的（一般數小時或數天），並在一天內有所波動。
D.從病史、體檢、或實驗室檢查中可見迹象表明是一般軀體情況的直接的生理性後果。
-END-
聲明
本微信公衆號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。
▼ 點擊“