這個世界本來沒有那麽多狗屁倒竈的事，但總是有一些人創建各種理論來制造各種問題。
醫療不可能三角，就是這種愚蠢的理論。
金融理論裏有個蒙代爾不可能三角。說的是金融體系在資本自由流動、彙率穩定和貨幣政策獨立這三者之中只能選擇兩項，不可能三者兼得，否則會導致金融崩潰。
這個金融理論中，其實有前提，那就是法幣。
有人拿這個理論編了另一套理論，叫醫療體系的不可能三角理論。便宜、高效和服務好。三者同樣不可兼得，不然也會導致崩潰。
初一看，這個理論有沒有道理呢，好象很有道理。
我來先論述一下這種理論的常見觀點。
比如，美國選擇了高效和服務好，所以導致醫療成本巨貴無比。貴到普通家庭打個狂犬疫苗，叫個救護車就能破産。美國高效、服務好，但價格貴。
很多人贊美美國的醫療，覺得特別人性化。醫生護士有耐心還笑眯眯，原因就是他們選了高效和服務好。既然在不可能三角裏滿足了高效和服務好，費用就絕不可能便宜。
美國核磁1100美元，闌尾炎手術大概15000美元，住院一天5000美元起步。2012年的聯邦調查發現，每次乘坐的救護車成本平均在224美元（約1485元人民幣）至2204美元（約14610人民幣）之間。
再比如，英聯邦國家和歐洲選擇了便宜和服務好，結果就是見到醫生很難，排隊到死。預約牙科醫生一個月，眼科七個月，拍個B超三個月起步。只要不是快死需要進急診搶救的病，都得慢慢排隊。
在醫療資源有限的情況下要求便宜還服務好，結果就是效率極其低下。
同樣是不可能三角，英聯邦和歐洲的醫療體系選了便宜和服務好。道理很簡單，服務好就要求醫生面對每個病人都要耐心傾聽，要給病人時間傾訴。這樣看完一個病人至少需要半小時。一天八小時工作時間裏，每個醫生連軸轉也就能看16個病人。
醫生總量有限導致了每天能看的病人總量也有限，所以想看病就需要提前排隊預約。只要不是馬上要死的病，排三五個月才輪到你一點不稀奇。加拿大紀錄片《你死定了》，講的就是英聯邦國家醫療系統排長隊的問題。
選擇決定效率，所有英聯邦和歐洲國家都是這樣，醫療系統效率低下無處不在。爲防止患者候診時間太長，甚至有法律規定，90%的患者應該在13周內獲得專科醫生診治，其余26周內必須診治，手術的等待時間不應超過18個月。
那中國呢，人口衆多，人均費用緊張，選擇了便宜和高效。代價是醫生高強度工作，病床高周轉，門診高周轉，爲的是大家都能看上病。
因爲人口衆多醫療資源有限，又希望大家都能看上病，就只能選擇便宜和高效。選擇便宜和高效意味著，三分鍾看一個人，問兩句診斷好病情成了常態。
在公立三甲挂號，就不該排隊。醫生需要對微笑服務，還得有耐心聽傾訴。可能麽？大醫院一天有多少患者？真要搞耐心服務，每個患者都得傾訴病情半小時，效率根本不允許。
同樣是中美最好的醫院。梅奧診所的醫護人員是協和的15倍，接診人數卻只有一半。15倍的醫護人員，1/2的接診人數，這意味著協和的效率是梅奧診所的30倍。
梅奧診所門診費500美金起步，而在北京上漲了門診費後，也就是50塊錢起。
是不是覺得協和夠累了？其實比起北京兒童醫院，協和已經算輕松了。北京兒童醫院冬季日均接診量12000人，峰值在16000人。也就是說冬季每個月要接診36萬人。
但是現在的一二級醫院和社區診所基本能做到隨到隨看。除了一些頂級醫院，多數三級醫院也能做到當天到醫院，當天就診，當天或者幾天內出結果。如果這都算看病難，那急診平均等候六到八小時的加拿大，預約動辄幾個月的英國美國則難以想象。
現在人們口中的看病難，其實說的是找區域頂級三甲著名專家看病難。連找區域頂級三甲主任看病實際都不難，因爲很多醫院都不限號，挂了號當天就要看完。患者都往三甲擠，也造成了病床資源的結構性短缺。從各級醫院承擔的住院人次看，趨勢非常明顯。低等級醫院越來越空，高等級卻越來越擠。
三甲的床位人滿爲患，再看看下面的一二級醫院和社區醫院，除了老慢支高血壓長期開藥的老頭老太，基本是門可羅雀。爲啥呢？因爲患者根本不相信他們能治好病。
好了，以上論述有問題嗎？
是不是實際的情況？
以上論述的現實一點也沒錯，確實是真的，但理論卻是錯的。
那錯在哪裏呢？
第一大錯，就是對英聯邦國家系統中的低效、免費、高質的定義錯誤。
不說別的國家，就說英國。
在英國，每年人均絕對醫療成本爲3327英鎊（合4356美元）。
但近年來，英國的人均預期壽命基本沒有發生變化，而其他國家卻有了顯著改善。
比如香港依然高居榜首，人均預期壽命爲84.3歲，而醫療支出僅占其GDP的5.7%。其次是新加坡，人均預期壽命爲82.7歲，醫療支出僅占GDP的4.3%。
英國的醫療保健從2014年的21位（共56個國家參與排名）下降到2015年的35位，下降了14位，目前落後于智利、阿爾及利亞和捷克共和國。這一變化意味著，它在彭博排行榜上已跌至榜單後半，目前落後于墨西哥，與斯洛伐克和秘魯的水平相當。
而NHS事故頻發、供給不足、效率低下也是臭名昭著的。
可見，英聯邦體系的醫療系統，又貴、質量又差、又低效。醫療不可能三角理論，錯將福利醫療當作免費醫療，給他設了一個便宜的標簽，實際上不過是征稅來實行的醫療罷了，費用非常高，人均開支接近美國的一半。
其次，醫療不可能三角理論完全忽視人們的需求，居然把要排隊看病當作服務好。
看個病要等幾個月，這叫服務好嗎？醫療的服務品質的標准只有態度好一個維度嗎？
我不會看病，不是醫生，你生病了花一萬塊找我，我滿臉笑容陪你唠一天磕，叫作服務好嗎？
幫助病人解決痛苦才是醫療服務品質的第一維度，連就診及時都無法做到，這怎麽能叫作服務好？
第二大錯是什麽呢？
對全世界最爲特殊的美國醫療的定義也是錯誤的。
不可能三角理論，將美國定義爲貴、服務好、高效。
消費者消費任何商品，都是追求性價比的。
你花三十塊去街邊足浴店按個腳，不會追求豪華的大廳和美麗的迎賓，只要按的舒服，你會說服務真好，因爲性價比高。
相反，你花五百去高檔會所按個腳，要是上來個摳腳大漢給你端茶送水，你會轉頭就走，因爲你會計算花你的投入産出比，你多花錢是希望享受更好的服務。
那救護車來一趟就要1200美元，這叫服務好嗎？就象你點一份快餐就得一千人民幣，有誰會說這是服務好？我都看不起病了，你和我說，這種服務高效、服務好？這是什麽狗屁理論？
再來看什麽叫高效，效率是不是光指速度，還要看結果。
中國以前的赤腳醫生看病也很有速度啊，大多數病人過來開幾片消炎藥、止痛藥就打發了，檢查設備都沒有，速度當然快。
高效得看結果什麽。醫療服務品質好壞的一個重要標准是什麽呢？是人均壽命的指標與投入費用的計算。
美國人一年平均花了上萬美元在醫療上，但美國人的平均預期壽命是發達國家裏最低的，還經常在某些年份出現人均壽命下降的情況，這是哪門子的高效和服務好？
第三個錯誤，就是把醫療服務理所當然地理解爲大鍋飯
就按不可能三角的定義，醫生服務態度好叫服務好，快點看到醫生叫高效，收費低叫便宜，他也犯了大錯誤，他忽視了人的不同的需求層次。
餐飲市場存在不可能三角嗎？
如果你搞一個人人都必須去的大食堂，那就有不可能三角了。
馬雲來吃飯，吃的也是農民工的菜，這叫服務不好。
中産去吃飯，價格不貴，但要排隊，這叫效率低下。
窮人去吃飯，發現價格比路邊攤要貴，這叫價格不便宜。
但多層次的餐飲市場，不是完全解決了這個問題嗎？
每一個人去適合自己的場所吃飯，不都是價格又便宜，又高效，服務又好嗎?
你把所有消費層次的人全部混在一起，這不是人爲制造矛盾嗎？結果是誰都不滿意，那這是醫療市場必然的不可能三角嗎？
更加市場化的醫療是，窮人的需求也會得到滿足，並且高效便宜。
我們看不起的印度，會在二三十年後爲全世界展現出一個醫療市場化的典範。
印度民營醫院曾創新眼科白內障手術，一個醫生同時爲五六個病人實施白內障手術，醫生只做關鍵部位，而其他的全由護士來操作。
成本低，收費低，效率高，效果好。
印度有家民營醫院做心髒手術，只需要1200美元，是美國此類手術的幾十分之一的價格，但手術水平已經超過了美國一般的醫院。
這個話題打住，以後專門寫一期介紹印度醫療市場化的成果。
只不過因爲印度其他領域沒有發展起來，人們的消費能力不足，導致印度的醫療市場化成果不夠醒目。
第四個錯誤呢，就是對中國醫療的錯誤判斷。
如果僅僅拿美國、英聯邦國家和中國來比，我的觀點是，與這些國家的醫療相比，中國的醫療，又高效，又服務好，又便宜。
中國的醫療支出人均1萬元左右，但中國的人均預期壽命呢，接近美國的水平，也就是說，以美國人六分之一的醫療費用，達到了和美國接近的人均壽命，這不是高效嗎？
中國人有了病，隨時可以看到醫生，即使是去看專家，也不需要等幾個月，只要你去排隊，哪怕找黃牛買號呢，總是能見到的。
如果去北京見專家要等一個月，怎麽可能每天有七十萬人去北京。也就是說，可以快速見到與疾病嚴重程度相對等的專家，這就是服務好。
因爲醫療服務的第一維度不是態度好，而是對方能解決你的問題。
再來說便宜，總支出更少，當然就更便宜。不管是與美國的醫療比，還是和英國的醫療比，中國人的總支出都要更低。
再次強調，這是比較而言，杠精別來杠。
那爲什麽呢？其實就只有一個原因，中國醫療的市場化程度比歐美更高。
納尼，你在說什麽？如果說英國全是公立醫療這還可以接受，美國不管是醫院還是保險公司，都是私立爲主，而中國的醫院完全是公立醫院爲主，你憑什麽下一個結論說中國的醫療市場化程度更高？
這個世界往往就是這麽奇怪，名義是很容易欺騙人的，美國醫院打著一個私立的名頭，好象就是市場化的産物，真是這樣嗎？
不，你得透過現象看本質。
什麽叫醫療市場化，通俗一點說，就是醫院和醫生以賺錢爲目的，且賺錢的過程受到的幹預少，幹預越少，市場化程度越高。
那你說中國的醫院和醫生是不是以賺錢爲目的呀？
當然是。因爲中國的醫院不象英國的公立醫院，英國的公立醫院是全額財政撥款的，但中國的醫院財政撥款非常少，醫院的主要收入來源，來源于病人看病上交的費用。
國家衛生健康委體改司巡視員朱洪彪說，各級財政對全國公立醫院的直接補助從2010年的849億元增加到2018年的2705億元。而公立醫院和衛生院就有五萬家，平均撥，一年一家醫院也才五百多萬，連買台設備的錢都不夠，更不用說發工資了。
所以英國的醫院不以賺錢爲目的，他們和公務員是一個性質，全額財政撥款單位，不需要迎合消費者需求，就有固定的收入來源。
全額撥款的醫院和靠病人看病上繳費用的醫院區別在哪呢？
區別就在于，你要想有收入，就必須迎合消費者，否則消費者就不會來你這裏看病。
雖然公立醫院受到各種管制，但中國的醫生有動力提高醫學技能，有動力讓自己在當地社會形成好的聲譽，因爲，技能和聲譽可以換到錢，可以讓更多的消費者慕名而來。
爲什麽那麽多醫生可以一天到晚十幾個小時做手術？他們是爲了什麽？
因爲醫療技能需要練習，需要接觸各種各樣的病例，需要反複操作。這樣的醫生會成爲稀缺資源，從而獲得更高的收入。
如果按公務員體制管理醫生，那醫生爲什麽要提高醫學水平？爲什麽要那麽辛苦？少看幾個病人不行嗎？少做幾台手術不行嗎？
我不都是拿一樣多的工資嗎？真正公有制下面，醫生是沒有動力提升效率的。
所以，在很長的一段時間內，中國公辦醫院裏的醫生都很拼，因爲努力會有結果，努力能提升收入。
現在中國醫生在很多領域的治療水平、手術水平已經不次于發達國家，甚至在不少領域領先全球了。治療水平高，收費還不高，這就叫服務好。
只不過是中國醫生的收入方式被限制了，不能提高手術費，那就紅包替代，不能提高門診費，那就藥品提成和檢查提成替代。
這些手段當然不好，但依然構成了對醫生的激勵，總算沒有把醫生賺錢的路堵死。
所以，中國醫院有不斷擴大規模的動力，不斷增加設備和病房的動力，醫生有不斷提升水平的動力，因爲能賺錢，雖然被限制，但還是有通路。
現在各地著名的三甲醫院規模往往很大了，營業收入有的高達幾十億元，這是完全由政府投入搞起來的嗎？不是。
是消費者峰擁而至帶來的，各三甲醫院門口總是有排不完的隊，熙熙攘攘的人群，是消費者主動找上門來的，是他們用鈔票投票選擇的。
很多人說，中國民營醫院很爛，沒有錯，除了眼科、牙科外，其他的民營醫療確實不怎麽樣，還充滿了詐騙和低質。
這是爲什麽呢？
因爲公立醫院的市場化程度不低啊。如果是完全的財政撥款單位，醫生早跑完了。
這就讓民營醫院和公立醫院競爭起來就更難了。
很多醫生不願意離開公立去私立原因很簡單，公立的病人多啊，消費者用腳投票證明了中國的公立醫院能部分滿足消費者。
回到美國醫療，美國醫療全私立，爲什麽就這麽貴呢？
美國醫療受到的政府管制非常多，雖然名義私立，但必須按政府的各種規定辦，這就叫作不夠市場化。
舉幾個例子你就明白了。
美國私立醫院增加病床需要向政府申請，這叫市場化嗎？
美國的醫生跨州執業需要向政府申請，這叫市場化嗎？
美國的醫生數量是受到醫生工會控制的，人爲控制供給數量，這叫市場化嗎？
美國的醫療保險公司利潤率是由政府規定的，這叫市場化嗎？
類似這樣的限制，有多少呢，有數百上千條，需要幾萬字才能講清楚，這裏就不展開了。
那我再告訴你，即使現在中國醫療企業全部是私企，也不能叫市場化了。
因爲在今天的中國，官辦醫保一家獨大，政府成爲醫療的消費者，由他來定規則。
你即使是民營醫療，你的客戶也是政府。
在當下的醫保管制手段下，民營醫療也將成爲效率低下的服務機構，因爲不再服務于消費者，而是要迎合、服從于官辦醫保的規則。
醫療機構是公立還是民營的名義不重要，重要的是，他是不是足夠市場化。
只要市場化因素多一點，讓消費者可以用腳選擇，讓醫療服務者只有滿足消費者才能賺到錢，那醫療就可以做到又便宜，又好，又高效。
所謂的醫療不可能三角理論，是愚蠢無比的理論，是將醫療服務特殊化的論證。其實醫療和吃飯是一回事，都是服務業，餐飲要怎麽搞，醫療就應該怎麽搞。
現在再搞搞公辦食堂，你會滿意嗎？
中國的醫療當然有很多的問題，這些問題就是市場化不夠徹底導致的，但正確的方向應該是進一步減少限制和加強市場化，可惜，官辦醫保危機讓這種半拉子市場經濟也要倒退了。
下一期，我們來談談官辦醫保爲何會成爲反市場的利器
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