引用本文: 朱曉燕, 楊永華, 黃贇聰, 等. 上海市發熱哨點診室與新加坡公共衛生防範診所模式對比研究 [J] . 中國全科醫學, 2021, 24(34) : 4306-4311. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.283.
編者按
新型冠狀病毒肺炎疫情的全球蔓延給世界各國的公共衛生體系帶來了巨大挑戰，也成爲審視和反思公共衛生體系和能力的”窗口”。在基層醫療衛生機構中規範設置發熱診室，有助于將防線前移，是疫情防控期間的一項重要經驗總結。新加坡也因其公共衛生防範診所（PHPC）體系的建立，使得衆多社區全科診所能夠在衛生部門的指導下迅速、有效地應對突發狀況，新加坡的防控模式得到多項研究的高度評價。我國衛生健康委員會于2020-12-07發布《關于加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知》（聯防聯控機制綜發〔2020〕267號），旨在進一步落實常態化疫情防控工作的有關要求，規範指導基層醫療衛生機構發熱診室的設置與運行。在當前我國基層醫療衛生機構發熱診室規範化建設的探索階段，我刊關注其建設模式與進展研究。本期”熱點研究·基層發熱診室建設”欄目，比較了上海市發熱哨點診室與新加坡PHPC在制度措施與運行模式方面的差異，也報道了當前基層醫療衛生機構發熱診室的設置與利用情況，希望可以爲我國基層醫療衛生機構發熱診室的規範建設和運行模式優化提供參考。
2020年3月，上海市在我國率先提出建設社區衛生服務中心發熱哨點診室，使其承擔對發熱患者的篩查、信息登記、跟蹤隨訪與轉診等功能[1]。在社區衛生服務中心建設發熱哨點診室，充分發揮其在本次疫情防控中的”哨兵”作用，有助于緩解綜合醫院發熱門診的壓力，可以提高對新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者的發現與預警能力[2]。截至2020年底，上海市已有超過200家發熱哨點診室，累計接診超過2.5萬人次[3]。2020-02-18，新加坡公共衛生防範診所（public health preparedness clinic，PHPC）全面啓動，939家診所參與了該體系的運轉[4]。PHPC的建立是爲了應對新冠肺炎等突發公共衛生狀況，在該體系中社區全科診所在衛生部門的指導下按照統一的標准和流程開展工作，以最大限度地減少漏診和對公共衛生資源的擠兌[5]。新加坡PHPC公共衛生應急防控系統被世界衛生組織稱爲”國際應對疫情的典範”，來自哈佛大學的一項研究也充分肯定了新加坡對新冠肺炎疫情的監控能力[6]。因此，本文對上海市發熱哨點診室運行模式與新加坡PHPC模式進行了對比研究，以分析兩種模式在基層疫情防控方面的差異，進而發現基層醫療衛生機構發熱診室規範化建設過程中存在的問題，並提出針對性解決建議，以期爲優化發熱哨點診室運行模式提供參考。
1 資料與方法
1.1 上海市發熱哨點診室
1.1.1 樣本機構選取
考慮到上海市中心城區與郊區的差異性，本研究分別在上海市中心城區、遠郊、城郊結合區各選取1家社區衛生服務中心的發熱哨點診室，分別爲中心城區的北外灘街道社區衛生服務中心、遠郊的奉浦街道社區衛生服務中心、城郊結合區的濰坊街道社區衛生服務中心。
1.1.2 研究方法
于2020年12月至2021年4月，對樣本機構發熱哨點診室的管理人員和醫務人員開展訪談。其中，管理人員包括全面負責發熱哨點診室日常運行工作的社區衛生服務中心副主任，負責發熱哨點診室日常診療、人員協調與安排的醫務科科長，負責診室院感防控、消毒、醫療廢物管理的總護士長，負責聯系上級衛生部門、配合完成發熱患者轉運工作的醫教科科長等。針對管理人員的訪談內容主要爲：（1）發熱哨點診室組織架構及診室設置，包括發熱哨點診室工作小組、建設房屋選址、功能布局、設施設備、人員配備等；（2）發熱哨點診室管理制度，包括發熱哨點診室工作制度、崗位職責、消毒和防護制度、哨點醫務人員工作守則等；（3）發熱哨點診室人員培訓、質控措施，包括個人防護操作、消毒隔離操作、醫療廢棄物管理、上級部門督導等。針對醫務人員的訪談內容主要包括發熱哨點診室診療流程和規範等。共開展兩輪訪談，兩輪訪談的時間差爲3~7 d，第二輪訪談是對第一輪訪談內容和細節的有效補充與完善，合計訪談時間爲1.5~2.0 h。同時，開展對3家發熱哨點診室的實地調研工作，以反映上海市發熱哨點診室的基本情況。調查小組由前期經過統一培訓的課題組成員與研究生組成。
1.1.3 資料整理與分析
由課題組成員對訪談和實地調研情況進行實時記錄，並在每次訪談和實地調研結束後進行統一彙總和整理。同時，通過檢索上海市衛生健康委員會官方網站獲取上海市發熱哨點診室相關政策，通過檢索中國知網和萬方數據知識服務平台獲取上海市發熱哨點診室相關研究文獻。將各發熱哨點診室相關資料彙編形成記錄，由課題組成員對記錄做進一步梳理，進而歸納形成上海市發熱哨點診室的功能、布局、接診流程等內容。
1.2 新加坡PHPC模式
1.2.1 資料來源
關于新加坡PHPC模式的資料主要從新加坡衛生部官方網站（https://flu.gowhere.gov.sg/?lang&tab=0.）獲取。同時，在PubMed和Web of Science中進行主題檢索，以獲取和新加坡PHPC模式相關的研究文獻。檢索策略爲（”Singapore’s national COVID-19″）AND（”primary care response”OR”Public Health Preparedness Clinic”OR”PHPC”），檢索年限設定爲2003—2021年。于2021-02-22進行文獻檢索，初步獲得英文文獻981篇。導出題錄至EndNote軟件，自動剔除重複題錄9條；通過閱讀標題和摘要，進一步排除與研究主題不相關、無作者信息或無法獲取全文、文章類型爲會議通知/簡訊/編者的話等文獻899篇；通過閱讀全文，排除文獻質量低、同一內容重複報道的文獻41篇。最終納入符合要求的文獻32篇。
1.2.2 資料整理與分析
通過文獻綜述的方法，總結新加坡PHPC模式及其應用。對獲得的新加坡PHPC相關文獻進行全文閱讀、歸納與整理，根據本研究的議題，對摘要、關鍵詞、結論部分做快速浏覽以篩選文獻，采用Excel 2010軟件對文獻的出處、概況、結論等內容進行彙總整理。
2 結果
通過對上海市發熱哨點診室運行模式和新加坡PHPC模式相關資料的歸納與總結，認爲兩種模式在准入制度、數量與分布、設置標准、就診流程、收費制度、激勵制度、效能分析7個方面具有差異性，故從以上7個方面展開兩種模式的對比分析。
2.1 准入制度
2020年3月，上海市衛生健康委員會發布《上海市發熱哨點診室設置要求（試行）》的通知，提出”對于尚無條件設置發熱門診的社區衛生服務中心，各區應在社區衛生服務中心內設立發熱哨點診室，對發熱患者排查隔離”[2]。上海市發熱哨點診室的設立，由各街道社區衛生服務中心根據本中心建築空間及改造哨點診室的可操作性向各區衛生健康委員會自主提出申報，經衛生健康委員會審核批准後方可實施哨點工程改造項目。
新加坡PHPC亦爲主動申請制，但是PHPC的准入必須達到以下三點要求：（1）診所必須有至少1名全科醫生，並且提供初級全科醫療服務（醫學美容診所、牙科診所除外）；（2）診所必須加入新加坡當地社會保障援助計劃（Community Health Assist Scheme，CHAS）；（3）診所的醫生必須得到慢性病管理課程（chronic disease management program，CDMP）的資質認可。
2.2 數量與分布
上海市衛生健康委員會公布的發熱哨點診室名單共203家，覆蓋全市16個區，上海市人口密度爲0.38萬人/km2，每10萬人口發熱哨點診室數約爲1家，每10 km2發熱哨點診室數爲0.32家[7,8]。新加坡PHPC數量達968家，遍布全島的5個行政區，新加坡人口密度爲0.51萬人/km2，每10萬人口PHPC數約爲29家，每10 km2的PHPC數爲14.89家（表1）[9,10]。
表1 上海市發熱哨點診室與新加坡PHPC數量比較
Table 1 Comparison of the number of fever alertness clinic in Shanghai and PHPC in Singapore
2.3 設置標准
根據上海市衛生健康委員會發布的《上海市社區衛生服務中心發熱哨點診室設置運行工作指引（試行）》的要求，發熱哨點診室設置有臨時留觀室及”三區兩通道”，”三區”指清潔區、半汙染區和汙染區，”兩通道”指醫護通道和患者通道。診室出入口單獨分設，避免發熱患者與其他患者交叉出入[11]。每家哨點診室成立專家小組，負責協作配合診室的日常運轉，文件要求至少配備1名有一定臨床經驗、經傳染病診療培訓的高年資醫師和1名護理人員（圖1）。
圖1 上海市發熱哨點診室布局
Figure 1 Shanghai fever alertness clinic layout map
新加坡PHPC將患者入口和出口單獨分設，診所內部設有發熱患者等待區域和非發熱患者候診區域，針對發熱患者，診所專門設立咨詢室、取藥和付款處、登記和篩選處，並與非發熱患者分隔開，診所要求至少有1名全科醫生坐診（圖2）[5]。上海市發熱哨點診室和新加坡PHPC設置標准比較見表2。新加坡衛生部聯合政府技術機構專門設立了公共衛生防範診所官方網站，居民可通過該網站查找距離自己最近的PHPC地點並前往就診。
表2 上海市發熱哨點診室與新加坡PHPC設置標准比較
Table 2 Comparison of setting standards between fever alertness clinic in Shanghai and PHPC in Singapore
圖2 新加坡PHPC布局
Figure 2 Singapore PHPC layout map
2.4 就診流程
患者進入社區衛生服務中心就診時，由預檢分診處進行體溫測試，當體溫超出37.3 ℃時，由預檢人員引導患者通過專用通道至發熱哨點診室，由發熱哨點診室護士複測體溫，進行信息登記及詢問流行病學史，根據實際情況開展相關檢查檢驗。對于發熱原因不明確的患者（具有流行病學史、檢查結果符合新冠肺炎診斷標准、需做進一步檢查的疑似患者），全科醫生應將其引導至隔離區等待，並將情況上報，聯系上級醫院發熱門診進行轉運工作，轉診後對發熱哨點診室進行終末消毒（圖3）[12]。
圖3 上海市發熱哨點診室就診流程
Figure 3 Flow chart of Shanghai fever alertness clinic
新加坡自2020-02-18起，要求患者如果出現發熱、咳嗽、喉嚨痛、流鼻涕等呼吸道感染症狀應到PHPC就診。經醫生診斷爲疑似病例可轉介至醫院，醫生會爲症狀輕微的患者開5 d病假，若該患者5 d內未好轉應再次就醫，患者應盡可能在同一家PHPC就診，醫生會轉介患者接受進一步的診斷（圖4）[13]。
圖4 新加坡PHPC就診流程
Figure 4 Flow chart of PHPC in Singapore
2.5 收費制度
上海市發熱哨點診室接診的患者（含需要轉運的患者），其收費流程由發熱哨點診室專職護士代爲辦理，費用包含血液及第三方機構拭子檢驗費用等。經發熱哨點診室醫生確認需要轉診到上級衛生機構發熱門診的患者，在轉運過程中産生的費用由患者承擔。
新加坡本地公民及永久居民，因呼吸道症狀到PHPC就診，看診費和醫藥費爲10新元（約合人民幣50元），建國一代和立國一代年長者只需支付5新元（約合人民幣25元），接受公共援助（PA）者，無須付費。根據醫生的診斷，PHPC津貼可能不適用于所有出現呼吸道感染症狀的患者，只有當醫生診斷該患者爲呼吸道感染（如普通感冒或肺部感染），患者才可享有津貼。持有建國一代/立國一代/CHAS卡的公衆，若確診患有呼吸道感染以外的疾病，仍可享有CHAS津貼。
2.6 激勵制度
上海市發熱哨點診室依托抗疫特別國債資金等項目建立，發熱哨點診室的防疫儲備物資由上海市衛生健康委統一采購，對參與發熱哨點診室運行及管理的醫務人員會給予相應的津貼，部分診室建立有專項抗疫補助，用于獎勵參與發熱哨點診室運行的管理人員和醫務人員。例如有發熱哨點診室醫生每接診1例發熱患者，按照每半天50元的標准予以補助，該補助費用由區衛生健康委員會承擔。
新加坡私人診所參與PHPC後，政府會保證診所的防護物資，並免費向醫護人員發放達6周的預防病毒藥物，PHPC診所優先從國家儲備庫中獲得藥品和疫苗。此外，PHPC每接診一例有上呼吸道症狀的患者，無論其最終是否被確診爲新冠肺炎，診所都可以從政府領到60新幣的補貼。家庭醫生如果在工作時被感染或接到隔離令，在缺勤期間，診所將能獲得每天500新元（約合人民幣2 444元）的補貼，可用于聘請代班醫生或彌補損失的收入[14]。
2.7 效能分析
哈佛大學的一項研究認爲，新加坡對新冠肺炎疫情的監控能力爲全球最高，如果其他國家有著類似新加坡的監控能力，全球檢測出的輸入性病例數量將會比目前高2.8倍[6]。發表在Morbidity and Mortality Weekly Report上的一篇文章對新加坡多管齊下的新冠肺炎防控舉措持高度評價，認爲其具備了”接近完美黃金水平監測能力”[15]。
截至2020年底，上海市發熱哨點診室累計接診超2.5萬人次，2020-05-12，國家衛生健康委員會發文提倡推廣上海市發熱哨點診室建設管理工作經驗，供各地在疫情防控和醫療救治工作中學習、借鑒[16]。
3 討論
新加坡PHPC模式是在2003年重症急性呼吸綜合征（SARS）疫情時期已經存在並且非常成熟的公共衛生體系，經過多年的發展和完善，形成了由政府主導、自上而下統一管理的模式，新加坡PHPC完備的運行模式具有標准化、同質化、高效率、高密度覆蓋等特點[14,15,16,17]。而上海市發熱哨點診室的建設起步較晚，目前仍處于探索和完善階段，由于新冠肺炎疫情下的上海市發熱哨點診室是由各社區衛生服務中心結合自身條件改造而來，改造過程中由于地理位置和其他自身條件的限制，造成了部分發熱哨點診室的本土化做法，導致發熱哨點診室的運行未達成高度的統一和規範化操作[18]。綜合分析，本研究提出以下幾個方面的建議。
3.1 加大發熱哨點診室建設力度，提高覆蓋密度
上海市社區衛生服務中心發熱哨點診室共計203家，發熱哨點診室數占社區衛生服務中心比例高達82.52%，基本實現基層醫療衛生機構的高度覆蓋，但在密度上不及新加坡，上海市應繼續加大發熱哨點診室的建設力度，鼓勵尚未建設發熱哨點診室的社區衛生服務中心參與其中，織密基層”防疫網”，提高發熱哨點診室的覆蓋密度，使發熱哨點診室的便利性惠及更多人群[12]。
3.2 強化發熱哨點診室的培訓和督導，保持哨點敏感性
諸如新冠肺炎等突發公共衛生事件具有不易預測性、複雜性和傷害性大、傳播廣泛等特點，因此加強對發熱哨點診室的質量控制尤爲重要。建議管轄區衛生健康委員會等上級衛生部門組織開展針對上海市發熱哨點診室工作人員的定期培訓和實地檢查監督等工作，督促和落實各項制度以保持發熱哨點診室的應急能力和敏感性[12,19]。
3.3 增加哨點醫務人員專項津貼，給予關懷和激勵
新加坡政府對PHPC的接診收費與其運行的補助和對醫護人員的保障補貼制度更詳細具體，參與計劃的PHPC診所不僅會獲得政府補助，爲了讓診所醫生更好地照顧新冠肺炎患者，新加坡衛生部會爲其提供一筆保障補貼，若醫務人員被感染或隔離，該診所會獲得每天500新元（約2 444元人民幣）的補貼[5,13]。建議對于基層發熱哨點診室的醫務人員給予專項津貼，爲基層抗疫提供堅強保障、注入強大動力、給予關懷和激勵。
3.4 拓寬發熱哨點診室宣傳渠道，提高居民知曉率
上海市發熱哨點診室的建設不僅是爲了緩解大醫院發熱門診的壓力，更是爲社區發熱患者就診過程的方便考慮。因此，上海市可在加大電視、短信、報刊等傳統宣傳方式宣傳力度的基礎上，加大利用微信公衆號、微博等新興媒體進行宣傳，保證發熱哨點診室”爲民所建、爲民所知、爲民所用”，從而取得實實在在的效果[14]。
綜上所述，本研究對上海市發熱哨點診室模式和新加坡PHPC模式進行了對比分析，並基于此對上海市發熱哨點診室運行模式的進一步完善與推廣提供了參考意見。本研究在方法學上存在一定局限性：兩地的資料收集方法不一致，上海市發熱哨點診室的運行與應用資料主要通過現場核查式的實證法獲取，而新加坡PHPC模式的相關資料主要采用文獻檢索和分析法，這種收據收集方法的不一致可能會影響到對分析和結論的推導。另外，兩地因背景的差異和當前防疫策略的差異，哨點診所管理和功能方面也有所不同。
利益沖突
本文無利益沖突。
參考文獻 略