重新培養全科醫生並鼓勵他們開全科診所，不如升級存量——對現有符合標准的專科診所與醫生加以培訓，讓他們轉型成爲全科。

新醫改實行已有11年，這輪以“分級診療”爲主要目的的改革，基本路徑是建立全科醫生制度，通過簽約家庭醫生，把80%的常見、多發病患者留在基層，緩解大醫院“看病難、看病貴”的問題。

近年來，政策持續加碼全科醫生培養，試圖以此爲突破口壯大基層力量，形成居民就醫的“第一道防線”。

但是，這一系列利好政策均針對社區醫院與社區衛生服務中心等公立機構。占基層衛生機構三分之一的民營診所，並不在其列。

這也不難理解。作爲基層衛生機構唯一的社會辦醫機構，診所規模小、數量多，服務靈活便捷，雖提升了醫療服務可及性，也帶來了一系列監管難題，前幾年，黑診所一直是打擊非法行醫、整頓醫療秩序的重點對象。

在目前“公立醫院”爲主力的醫療體系中，診所仍顯得極其“微不足道”。

隨著國家經濟發展進入高質量發展階段，醫改進入關鍵時刻，診所逐漸進入決策層的目光，先後出台了一系列利好政策，希望促進診所發展。尤其是全科診所，被部分人給予厚望——期待能如西方國家一樣，通過遍布全國、功能豐富的診所，引導普通患者調整動辄前往大醫院的步伐。

在這個過程中，關于診所的定位卻始終存在“心結”。在我國，個體診所是提供專科醫療服務，對其准入和審批也是基于專科診所的標准。“但基層醫療需要解決的常常是全面、多樣、多發的健康問題。”成都呂醫生社區連鎖診所創始人呂奉平告訴健康界，專科診所，尤其是內科診所的日常工作，實際上與全科診所已無太大差別。

專科的定位與診所需發揮的全科功能存在一定沖突，這阻礙了診所在分級診療中發揮更大作用。

近年來，國家正大力培養全科醫生並鼓勵他們開辦全科診所。但十年樹木，百年樹人，醫學人才的培養遠非一時之功。

在這個過程中，多位專家及從業者建議，推動現有符合條件、質量較好的專科診所向全科診所轉型，便利其執業醫生加注全科醫生執業範圍，或是一個更有效率的辦法。

我國診所注冊以專科爲主 但多進行全科操作

發揮基層醫療機構“守門人”作用，是各國、尤其是西方發達國家控制醫療費用快速上漲，實現患者合理有序就醫，提高整體醫療衛生服務體系效率的普遍做法。

“在西方發達國家中，超過一半的醫務人員是全科醫生，承擔著50%以上的醫療服務供給。”弘華醫療負責診所事業發展的沈志衛告訴健康界，尤其是由全科醫生創立的私人全科診所，在初級醫療中占據主導地位，不僅提供基本診治服務，也提供計劃免疫、健康教育、慢病管理等公共衛生服務，解決了居民大部分的健康需求，構築了醫療服務的“第一道防線”。

在日本，大醫院特別是大學醫院不接受直接來醫院就診的患者，通常需要在私人診所進行首診，並發現無法進行診斷及治療時，才會提前預約將患者介紹進大醫院。

在新加坡，私人全科診所承擔80%的基礎醫療門診服務，其余20%則由公立機構提供。相對于私立全科診所，公立綜合診療所主要針對低收入人群及作爲分級診療的轉介點存在，其費用較私立診所低，候診時間長，且無法自主選擇醫生及昂貴的藥物品種。

新加坡的896家PHPC診所（圖片來源：診鎖界）

新加坡的全科診所（圖片來源：診鎖界）

在我國，基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、診所（包括醫務室）、村衛生室。在這些機構中，前兩者，甚至嚴格意義上的村衛生室，均屬與政府有關的機構——只有診所屬于社會辦醫。

截止2020年6月底，全國醫療衛生機構數超過100萬個，基層醫療衛生機構96萬個，其中，診所24.9萬個，占了全國的四分之一，基層的近三分之一，並呈逐年增長狀態，是醫療服務名副其實的一大提供者。

診所的增長速度是最快的

“與社區衛生服務中心等政府辦機構相比，診所是個人籌辦的市場機構，經營者爲了生存和發展，必須加強管理，改善就醫環境，提高服務質量，例如開業時間更長、提供更多樣化的服務等，同時還要盡量價格優惠，以此來吸引更多患者。”呂奉平認爲，小巧玲珑、接地氣、方便快捷、具有一定私密性等，都是診所的優點。

呂奉平2005年從公立醫院辭職，在成都高新區開辦了第一家內科診所。“當時覺得，很多老百姓因爲一點兒小病就千裏迢迢跑到三甲醫院，成本太高了，如果家門口有靠譜的醫療機構，他們會省事不少。”

經過十幾年發展，呂醫生社區診所在成都已發展到40家，呂奉平也認爲自己初步實現了自己的“初心”：診所不僅爲居民提供常見病、多發病診療服務，而且幫助居民解讀體檢報告、普及健康知識等，逐漸向居民健康全管理平台發展。

而這也是呂奉平認爲的診所發揮的作用與定位，她認爲這與西方的全科診所並無二致。

但是，國內大部分像呂奉平這樣的診所在注冊時卻是內科診所，而非全科診所，這也限制了他們向居民提供全科醫療服務。

長期以來，我國對個體診所的定位是提供專科醫療服務，對個體診所的准入和審批也是基于專科診所的標准。所以，目前絕大部分診所僅提供某一具體領域的基本醫療服務。

2019年相關調查顯示，目前中國診所排名前三的科目分別是內科（中醫、西醫）、外科、口腔科。由于早期國內並沒有設置全科這個科目，目前也只有上海、廣州等少數幾個城市開放了全科科目，所以國內真正注冊的全科診所數量極少。

在實踐中，專科診所在日常診療過程中極易出現超“範圍”執業現象。例如，未注冊兒科的內科診所接診兒童患者、未注冊外科的內科診所進行急診包紮等，這一方面或許是診所存在利益考量的因素，但更多原因在于基層醫療服務具有極強綜合性，需要滿足老百姓多樣化的診療需求。

“診所直接面對老百姓，需要解決他們存在的各種各樣的健康訴求。”呂奉平告訴健康界，老百姓只要信任一個診所，他什麽病都會選擇首先來診所咨詢，不會分什麽科。

在她看來，診所這種基層醫療機構，以常見病和多發病爲主要目的，天然就應該是“全科”的，這樣才能真正解決民衆的問題。“其他診所也一樣，因爲如果你無法給民衆提供多樣化的服務，慢慢患者也就流失了。”

確實，很多診所，尤其是內科診所，實際上都在充當著全科診所的角色，尤其是在縣鄉體現的更爲明顯，甚至有些診所還承擔部分公共衛生服務。福建東橋經濟開發區社區衛生服務中心黃友學早在2013年便撰文，呼籲將個體診所納入社區衛生服務中心慢性病健康管理，提升慢性病健康管理水平。

雖然這些機構的執業範圍尚未得到政策層面的“突破”，但從功能上來看，恰恰與西方國家全科診所所承擔的功能相一致。

可以看出，我國基于專科的診所設置定位，與其提供全口徑、複合型的基本醫療衛生服務的功能定位存在矛盾，而這也不利于診所在分級診療中發揮本可以發揮的作用。

推動現有專科診所向全科診所轉型

爲增強基層醫療的服務能力，目前國家正努力建設全科醫生隊伍，期冀通過專業的人群來轉變基層醫療衛生服務模式、推進分級診療。

2015年9月印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學曆層次等方式，多渠道培養全科醫生。2018年出台的《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》則鼓勵全科醫生獨立開辦個體診所或合夥診所。

然而，目前全科診所在基層機構中依然較少。一方面是國內符合資格的全科醫師數量較少，另一方面也可能與診所本身的專科定位有關。

“目前培養的全科醫生大部分還是流向公立醫院，真正留在基層的還是不多。”某三甲醫院一名醫務管理人員告訴健康界，全科醫師也需要像其他學科那樣進行規範化培訓，而在公立醫院進行全科醫生的規培存在一個根本矛盾——三甲醫院很少遇到基層需要應對的常見病、多發病等狀況，在三甲醫院進行規培的全科醫生，或仍不具備在基層開展工作的技能。

對目前專科診所來說，若想提供全科服務，其從業者必須考取全科醫師證，而取得證書的前提是必須花費三年時間在大醫院全職進行規範化規培。“診所的從業者每天都在爲生存而努力，根本沒有時間和心思花費這麽多時間考這個證。”診所幫創始人柯常德告訴健康界。

在這種情況下，部分專家及相關從業者建議，國家亟待需要重新思考診所的定位與分類，改變診所的專科定位或引導現有專科診所，尤其是內科診所，向全科轉型。打開了這道“門”，才能盤活現有的大量民營診所，讓民營醫療資源真正融入基層醫療體系，並爲之有效輸血。

其中的關鍵，是激發專科診所的積極性，而且在這個過程中盡量不增加診所工作負擔。比如，可擇優選擇專科診所進行試點，通過社會化培訓、遠程培訓等方式對其進行全科培訓，鼓勵診所從業者在工作之余，學習全科知識，充實全科醫生與診所力量，提升基層醫療服務水平。

“我國診所目前的發展水平呈現‘兩頭小、中間大’的蘿蔔型——特別好與特別差的數量很少，大部分都處于中等水平。”柯常德認爲，診所水平良莠不齊或是診所不受政府重視的重要原因。所以，必須選擇優秀的診所進行全科轉型試點，特別是複診率高的診所。

不管政策如何，打鐵都需自身硬。“如果國家能給我們一個全科診所的身份，我們就可以光明正大地爲老百姓提供更全面、多樣的服務。”呂奉平認爲，但不管定位最終如何，作爲基層醫療衛生機構，不斷提升醫療水平，努力爲老百姓提供優質、便捷醫療服務的初心都不能變。

來源：健康界

作者：谷會會