案例回放
不安全操作導致船員死亡
2015年1月某日，載運散裝吊機的廣州籍“Y”輪自江蘇省南通港啓東港區駛往新加坡。
淩晨2時許，二管輪在集控室主機排溫監控板上發現左主機2號氣缸排溫過低。經輪機長與大管輪商討，初步認定左主機2號氣缸噴油器或高壓油泵存在問題，隨即將左主機停車進行修理。
大管輪、二管輪和機工李某開始拆換左主機2號氣缸噴油器和高壓油泵。3時40分，2號氣缸噴油器和高壓油泵更換結束後，大管輪操作左主機試車，觀察左主機運行情況；李某按大管輪指示去關閉備用滑油泵進出口油閥；輪機長將換下來的氣缸噴油器和高壓油泵拿到工作間檢查。
不久，正當值班機工李某關閉備用滑油泵進出口油閥時，聽到左主機“嘭”的一聲異響，回頭發現大管輪躺在走道地板上，雙手按在腹部喊痛。李某將大管輪扶到機艙集控室，並將大管輪受傷情況向船長報告。
輪機長繼續檢修主機，最後檢查出左主機2號氣缸高壓油泵定時微調螺絲松動，導致2號氣缸噴油定時改變，進而造成2號氣缸排溫過低。輪機長在調整噴油定時後，左主機2號氣缸排溫過低的故障被排除。
3時45分，李某發現大管輪肛門附近有傷口，流血不止。此時大管輪已躺在集控室地板上，疼痛難忍，呼吸急促，無力說話。船長向公司報告大管輪傷情，協調緊急醫療救助事宜，同時電話咨詢公司駐地廣州海員醫院，並按醫院建議對大管輪進行急救。
9時15分，大管輪呼吸突然變微弱，瞳孔有擴大迹象。10 時許，大管輪經救治無效死亡。
原因分析
未遵守操作要求 安全防範意識不強
海事調查發現，引發此次事故的主要原因是大管輪未遵守《8320型船用柴油機使用保養說明書》的要求，對松動的試驗閥及時進行檢修或更換新備件，且安全意識不強。
據了解，主機試運行時，大管輪有蹲在左主機1號氣缸上檢查的行爲，當1號氣缸爆燃時，高壓高溫氣體通過松動的試驗閥噴出，大管輪肛門部位受高壓高溫氣體沖擊，導致肛門部位灼傷、撕裂，並透過肛門使腹內髒器破裂，最終造成大管輪死亡。此外，調查也發現以下促成事故發生的因素：
1
一是現有主機檢修踏板(平台)對正常身高人員檢修主機存在困難。
2
二是“ Y ”輪輪機部沒有對在日常的主機檢修保養工作中的不當行爲進行制止，也沒有進行安全風險評估。
3
三是船公司對船員的技能和安全意識的培訓把關不嚴。
4
四是8320ZCD-6型船用柴油機在設計上存在不足，沒有充分考慮檢修的便利性，且《8320型船用柴油機使用保養說明書》內容簡單，安全提醒不足，部分內容不滿足相關技術標准要求。
調查官點評
強化船舶安全管理體系監督檢查
針對此次安全事故，交通運輸部海事局高級海事調查官、國際海事調查論壇助理主席吳延國進行了點評：
這是一起大管輪未遵守船舶設備維修保養操作要求，安全防範意識不強，在無人協助情況下采取不安全操作方式，受傷嚴重並導致死亡的水上交通安全事故。我們應該吸取事故教訓，並注意以下幾點：
首先，航運公司等相關部門應嚴格、有效地落實安全管理體系運行制度，督促船舶認真執行作業規程，嚴控風險源頭。
其次，航運公司應督促船舶檢查、整改船員不安全行爲，重新審視各項規章制度和操作規程並檢查其在船上的遵守情況，對類似裝拆噴油器等經常性開展的檢修作業實施安全作業許可，分散安全管理風險，避免因個人或獨立作業的小組因違章作業或安全意識不強、疏忽導致事故的發生。
最後，船舶安全管理人員和各崗位船員應嚴格遵守日常操作規章制度。部門長應在實踐中緊密結合船舶設備等現狀，積極開展安全檢查，在體系運行過程中不斷完善船上現有操作規程和操作須知，確保安全管理體系有效運作，避免出現文件要求與實踐過程脫節現象，謹防人的不安全行爲。
爲進一步督促航運公司落實安全生産主體責任；促進船員培訓機構強化安全和技能培訓，提升船員的安全意識及操作能力，減少和防範水上交通事故的發生，維護良好的水上交通安全形勢，交通運輸部海事局聯合中國水運報推出“不該發生的事故——吳船長講海事案例”專欄，聯合中國交通報推出”以案爲鑒 打造本質安全“專欄，邀請行業權威專家解讀典型水上交通事故案例，剖析事故發生的深層次原因，探討提高水上交通安全管理工作的方法措施，發揮典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本質安全。
專欄點評人吳延國，曾任職遠洋船長，現任中國海事局高級海事調查官、國際海事調查論壇助理主席，具有豐富的海事調查經驗，先後被評爲“全國海事調查先進個人”“全國交通運輸系統先進工作者”“中央國家機關最受歡迎的法制人物”等。
來源：中國交通報
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