《醫保改革的經濟學分析》
《醫保改革的經濟學分析》(經濟學前沿譯叢)
[美] 貝內迪克特·克萊門茨
[愛爾蘭] 戴維·科迪
[印度] 桑吉夫·古普塔 編
王宇 等譯
商務印書館2017年11月出版
內容簡介：
本書使用比較分析的方法，研究了目前發達國家和發展中國家的醫保體系和存在的問題，對未來世界公共衛生支出走勢進行了預測，並對未來各國的醫保改革提供了政策選擇。該書的主要內容包括以下幾個方面：一是國別比較研究；二是世界公共衛生支出曆史及未來趨勢；三是私人部門在醫保領域的作用；四是可供各國政府選擇的醫保改革方案及其影響等。
作者簡介：
貝內迪克特·克萊門茨，國際貨幣基金組織非洲部團隊主任，領導國際貨幣基金組織負責肯尼亞的團隊。
戴維·科迪，國際貨幣基金組織財政事務部支出政策團隊主管。于1992年獲得倫敦經濟學院經濟學博士學位。
桑吉夫·古普塔，國際貨幣基金組織財政事務部副主任，先前在非洲部和歐洲部任職。
長按識別二維碼購買
從理論上講，一個國家的醫療衛生體系主要由兩部分組成，即醫療服務體系和醫療籌資體系。各國醫療改革面對的共同問題都是“醫療服務由誰提供”和“醫療經費由誰承擔”。前者對應一國的基本醫療衛生體制和醫療服務機構，後者涉及一國的醫療經費籌集和資金支付。
也就是說，盡管醫療市場龐大而複雜，影響一國醫療衛生體系的因素很多，但最重要的有兩個方面：一是資金籌資與支付模式，即醫療衛生體系的需求方；二是醫療服務提供方式，即醫療服務體系的供給方。籌資與支付模式可分爲國家出資、強制保險、強制儲蓄、自願保險和患者自付；服務提供方式可分爲公共部門和私人部門，其中公共部門多爲公立醫療機構,私人部門包括私人非營利性醫療機構和私人營利性醫療機構。
根據醫療資金籌集方式與醫療服務提供方式的不同，世界各國的醫療衛生模式和醫療保險制度大體上可以分爲五種，即全民醫療服務模式、社會醫療保險模式、商業醫療保險模式、儲蓄型醫療保險模式，以及混合型醫療服務模式。從某種意義上講，世界醫改的過程就是這些模式在自我完善、自我修正的同時相互取長補短、相互融合、逐步趨同的過程。
一、全民醫療服務模式
英國是全民醫療服務模式的代表性國家。國家衛生服務體系（National Health Service, NHS）是英國醫療衛生體系的基石，主要由三級醫療服務機構組成，即基本護理機構、地區醫院和中央醫療服務機構。基本護理機構以社區醫院爲主，包括全科醫生、牙醫和藥房等，主要負責提供初次診斷、小病治療和預防性保健等醫療服務。地區醫院是地區性的醫療服務中心，主要提供綜合醫療服務和專科醫療服務；中央醫療服務機構主要負責疑難病症診治和緊急救助。在英國的三級醫療服務體系中，二三級醫療服務的供給者是公立醫療機構，由國家財政提供經費。國民可享受公立醫院免費或低收費的醫療服務。
英國醫療保險體系的籌資來源：一是公共資金籌集，主要包括政府稅收、社會保險繳費以及全民醫療服務信托基金等。二是商業保險性質的醫保資金，即政府通過稅收優惠等政策措施，鼓勵有需求的個人購買商業保險，由商業保險公司直接向投保人就診的醫療服務機構付費。三是個人自費支付渠道，主要指醫療費中需要個人承擔的自費部分，以及超出醫保服務範圍的特殊醫療服務，由個人直接向醫療機構支付。需要強調的是，英國國家衛生醫療服務體系主要通過全科醫生和公立醫院提供醫療服務。全科醫生所開的診所是私人醫療機構，政府通過合同的方式采購其所提供的醫療服務，並根據其就診人數和工作量發放經費。
二、社會醫療保險模式
社會醫療保險的代表性國家是德國和日本。
德國的社會醫療保險制度
德國是社會醫療保險制度的發源地，社會醫療保險制度已經覆蓋了德國90%的人口，商業保險占比僅爲9%。德國社會醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大系統構成，國民可以在兩者之間進行選擇。也可以在參加法定醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補充醫療保險。德國社會醫療保險機構以非政府、非營利性質的“疾病基金協會”爲主體。德國有100多家“疾病基金協會”，參保者可自願選擇。德國的醫院主要包括由政府出資建立並管理的公立醫院、由教會和慈善機構建立並管理的私立非營利醫院，以及由政府建立並委托給私人機構經營的私立營利醫院。
德國醫保資金的主要來源：一是社會醫療保險機構的保費收入，約占醫保總收入的50%。二是政府財政補貼，政府規定退休教師、大學教授、公務員以及其他的永久性公共雇員不必參加社會醫療保險，由政府補貼50%以上的醫保費用。三是商業醫療保險保費收入，居民自願參保，作爲社會醫療保險的補充。四是患者自費部分，主要指醫療費中需要個人承擔的自費部分，以及超出醫保範圍的特殊醫療服務，由個人直接向治療機構支付。
德國醫保資金支付方式：首先將保費歸集到全國健康基金，然後在各地區的“疾病基金協會”之間進行再分配；收到全國健康基金撥款後，地區“疾病基金協會”將與當地醫生協會進行談判，按照醫療總費用和參保人數確定支付總額預付；地區“疾病基金協會”將資金分配給醫院和醫生。
日本的醫療保險制度
日本社會醫療保險制度曆史悠久，分爲“職工醫療保險”和“國民健康保險”兩部分。“職工醫療保險”主要包括産業工人、政府機關工作人員、公共事業人員等在職職工及家屬。“國民健康保險”主要包括農民和自由職業者，以及各類職業的退休人員。
日本醫療保險費主要由國家、企業和個人共同負擔。就個人和企業看，對工薪收入者，每月繳納醫療保險費率約爲工資收入的8.2%，其中企業和個人各負擔一半。個人所交部分，由企業從工資中代扣，並由企業直接代交至保險機構。不同險種的保險費率略有差別，但企業與個人分別負擔50%。在個人和企業繳納的基礎上，政府適當給予補貼。政府對不同險種的補貼有所區別，具體比例視市町村的財政情況而定。爲了方便征收，絕大多數市町村采取納稅方式。在由自營業者和農民參加的國民健康保險中，個人和國家各自負擔50%。對于老年人的保健醫療，所需經費分別由保健醫療機構、中央、都道府縣、市町村按比例分擔，個人不繳納任何費用。
日本不同保險制度下的支付形式基本相同：一是現物支付，即醫療服務部門向患者（被保險者）提供診斷、治療、住院、藥品和護理等服務，患者按照相關規定僅向醫療保險公司支付部分費用就可以接受這些醫療服務，然後由醫療保險公司按照相關規定向醫療服務部門支付患者所發生的費用。二是償還式支付，即患者先向醫療服務機構全額支付醫療費用，然後再從醫療保險公司報銷。
三、儲蓄型醫療保險模式
新加坡是儲蓄型醫療保險模式的典型。新加坡的儲蓄型醫療保險制度主要包括三大計劃，即“全民保健儲蓄計劃”“健保雙全計劃”和“保健基金計劃”，並且以“全民保健儲蓄計劃”爲主體，以“健保雙全計劃”和“保健基金計劃”爲補充。“全民保健儲蓄計劃”要求，有薪金收入的國民必須按月繳納國家設立的中央公積金，由雇主和雇員共同承擔，以雇員工資總額爲基數，並按照雇員年齡和月收入進行細分的繳費比例，分別向中央公積金賬戶繳費，再按照一定比例依次計入保健儲蓄賬戶、特殊賬戶和普通賬戶三種不同類型的中央公積金賬戶。“健保雙全計劃”，主要用于彌補“全民保健儲蓄計劃”在保障重病或慢性病方面的不足。“健保雙全計劃”是非強制性的，居民自願參保，主要通過財政補貼的方式，向無力支付醫療費用的重病人群和貧困人口提供醫療保障。
新加坡實行公立與私人相結合的醫療服務體系。公立醫療機構包括聯合診所和公立醫院，私立機構主要包括私人診所和私人醫院。初級衛生保健主要由私人診所（全科醫生）和聯合診所提供；住院服務主要由公立醫院和私人醫院提供。私人診所承擔了80%的初級保健服務，聯合診所承擔20%；住院服務中的80%由公立醫院提供，20%由私立醫院提供。
四、商業健康保險模式
實行商業健康保險制度的典型國家是美國。美國醫療衛生體系以私人爲主，政府主要是以公立醫療形式爲老年、病殘、窮困和失業人口提供醫療保障和醫療援助。美國醫療服務主要由家庭醫生和各種類型的醫院提供。醫院可分以爲私立營利性、私立非營利性和政府公立三種。其中，私立非營利性醫院占全國醫院總數的一半以上。
美國醫保體系由商業健康保險和社會醫療保險組成。商業健康保險是美國醫保體系的主體，大約有1000多家商業醫療保險公司，覆蓋了美國80%人口。商業健康保險公司分爲兩類：一是享受稅收優惠待遇的非營利性公司，主要由醫生和醫院聯合會發起成立，向投保者提供門診和住院服務；二是營利性公司，向個人或團體提供住院醫療保險，承擔費用較高的醫療項目。在商業健康保險體系中, 保險公司分別與醫療機構或私人診所、醫生、投保人簽約，由保險公司來管理醫療機構、醫生和投保人。醫生負責治療,醫療機構提供場所和設備，投保人在得到治療後，由保險公司審核醫療費用並進行結算。美國商業保險也有類似全科醫生的“守門人”制度，保險公司爲投保人制定初級診治醫生名單，由其負責投保人的日常治療，只有在指定初診醫生介紹下才能轉入專科診療，否則保險公司可能拒付保費。
美國的社會醫療保險分爲四個部分：一是老人健康保險（Medicare），即政府爲65歲以上的老人提供的醫療費減免制度；二是貧困者醫療援助（Medicaid），即政府爲窮人或殘疾人等無力支付醫療費用的人提供的免費醫療服務；三是兒童健康保險（SCHIP）；四是軍人與少數民族醫療保險，即政府向現役軍人、退伍軍人及其家屬提供的特別醫療保障。
美國醫保體系資金來源：一是商業健康保險保費收入，主要由企業雇主通過購買團體險的方式承擔了大部分費用。二是社會健康保險保費收入，老人健康保險的醫保費用以工薪稅形式收繳，統一納入醫療保險信托基金。三是財政投入，老人健康保險中的補充醫療保險保費收入75%來自財政支出；醫療援助計劃由聯邦政府和各州政府共同出資；兒童健康保險由聯邦政府負擔70%、各州政府負擔30%；軍人醫療計劃和少數民族免費醫療全部由聯邦政府負擔。四是個人自費部分，老人健康保險中的補充醫療保險保費收入25%來自個人繳納保費，處方藥物補貼由個人少量繳費。
除了這四種醫療衛生模式之外，世界還存在一些混合型模式，比如一些東歐國家選擇了國家醫療保障與社會保險相結合的方式——醫療保障資金由國家稅收，以及雇主和雇員共同承擔；醫療服務由公立醫療機構和私立醫療機構共同提供。
五、各國醫保體系逐步趨同
一是政府與市場相結合，走向多元化的醫療服務體系。在世界醫保改革實踐中，完全由政府主導的全民醫保模式和完全由市場主導的醫療衛生模式正在淡出，各國逐步走向政府與市場相結合的、多元化的醫療服務體系。英國在國家衛生服務體系中引入競爭機制，建立了醫療服務的“內部市場”。日本和德國政府堅持爲特殊疾病治療提供資金，爲老人、窮人、兒童的醫療服務提供補助。中國政府提出要在2020年建立起全民醫療保障體系，不僅意味著高水平的全民覆蓋，更是醫療公平和政府責任的體現。美國商業醫療保險逐步實現了向“管理式醫療保險制度”的轉型——“管理式醫療保險制度”是醫療服務的付費者（醫療保險機構）參與監督醫療服務部門，醫療保險機構與醫療服務部門共享利益、共擔風險、共同控制不當醫療費用支出。
二是強制保險與自願保險相結合，建立更加靈活有效的醫療籌資機制。英國以稅收形式征繳醫療費用，德國和日本以立法形式強制繳納社會醫療保險，新加坡推行強制性儲蓄保險，美國對商業健康保險實行強制性參保規定，與此同時，近年來各國自願性大病統籌保險和商業性健康保險快速發展，社會公衆自願參加各種各樣的補充性醫療保險，以滿足個性化、多樣化和差異化的醫療服務需求。
三是基本醫療服務與非基本醫療服務相結合，堅持政府爲主導的基本醫療服務制度。在基本醫療服務領域，強調公平優先理念，堅持社會正義原則，落實政府責任，維護基本醫療衛生事業的公益性。在非基本醫療衛生服務領域，充分發揮市場力量，積極發展商業健康保險和私立醫療機構。
【本文節選自《醫保改革的經濟學分析》一書譯者序，標題爲編輯酌加】
