本文作者：禾悅
當日入院、當日出院——日間手術（Day Surgery / Ambulatory Surgery），早就不是一個新詞。
快，是這種手術最突出的優點，目的是解決醫療資源緊張的困境。
前段時間，國務院發布的《「十四五」全民醫療保障計劃》中，再次提出推進日間手術、日間放化療等服務模式。
國務院辦公廳關于印發「十四五」全民醫療保障規劃的通知 圖源：國務院公報
但追求「快」的背後，前幾天同事說的話，卻不禁讓我深思：快了，就夠了嗎？
效率算法
聊我同事的經曆之前，我們先聊聊日間手術本身。
根據 2015 年中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）提出的定義，日間手術是指「手術病人有計劃地安排在入院前完成術前檢查、麻醉評估、預約手術時間，當日入院、手術，並于術後 24h 內出院的手術（不含門診手術）。特殊病例由于病情需要延期出院的病人，住院最長時間不超過 48h。」
日間手術流程圖 圖源：協和醫院官網截圖
一直以來，這種手術的優點都很顯著。
相同的手術，日間的住院時間比傳統情況縮短至少 80%，醫院有機會將有限的床位提供給更多患者，解決門診病人過多與床位不足之間的矛盾。
另外，日間手術也可以降低患者醫療費用支出。
根據浙江大學附屬第二醫院的統計，冠脈支架植入手術，通過日間手術能夠爲患者節省 30% 的費用，腔鏡下的膽囊切除術能夠節約近 40%。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的統計，人工髋膝關節置換日間手術，患者平均住院費用下降 21%。
一個更爲人稱道的優點，是患者不用等個把月的院前電話。通常來講，日間的術前等待時間可以縮短 50% 以上，術後患者也可以極快回到正常生活。
算法裏的患者
從宏觀的角度來看，日間手術的仿佛一台自有算法的 AI 加速器：輸入患者，輸出高效治療方案、時間安排，節省了各種意義上的成本。
但作爲患方親曆者，我同事吳亮（化名）的觀點卻不盡如此：「『省錢』這件事兒，患者這裏可不是這麽算的。」
根據日間手術規範化流程，患者需要先在門診完成各項術前檢查和麻醉評估，之後才能預約手術。而門診檢查意味著自費，報銷比例的減少也帶來了檢查方面的額外支出。
賬面上，患者在醫院的花銷是少了，省下的錢來自于住院和護理的縮水。
事實上，爲了得到更好的照顧，患者往往是願意多住幾天院的。
況且，這部分成本也並不是減少，而其實是被轉嫁給了患方——家屬需要付出更多時間精力照顧病患，承擔更多的不確定性，更多的精神成本，甚至還有請保姆的經濟支出等。
「做完手術，我帶她回了家。回家時還蠻好的，兩個小時後開始迷迷糊糊說胡話，還在家裏的布藝沙發上吐了一灘。」上周末，吳亮母親做了個痔瘡治療的日間手術，術後在家中出現了輕微的麻醉並發症，「我老爹當時就急了，本來患者就處于身心都依賴院方的狀態，日間就好像把院方的責任抽離出去了。」
「明明我是學臨床的，但那一會，我也是真的慌。」
圖源：圖蟲創意
很顯然，從吳亮的經曆來看，這個額外的「任務」于患者而言，太過強調自主行爲，沒那麽好完成。
雖然日間手術患者有一套嚴格的出院標准，但術後的疼痛，麻醉反應等仍無限困擾著患者。
「做完手術，就仿佛和醫院脫節了，甚至連換藥時間也沒有充分溝通。」在我扯出這個話題後，一個學公衛的老同學分享起色素痣切除後的護理，「我只能憑自己的醫學素養判斷：傷口怎麽樣？該換藥了嗎？滲出該處理一下嗎？」
而對于那些沒有醫學背景的患者，如何應對這些術後症狀，怎麽區別哪些是術後正常反應哪些是並發症前兆，什麽是術後並發症，怎麽預警、怎麽處理，更是一件難事。
加速器背後的醫生
患者如此，醫生這裏也並「不好過」。
反推來看，因爲每個人的行爲能力也不同，如果術前准備、術後護理全依賴患者和家屬在非醫院環境的自覺，也容易出現其他不可控因素。
所以，從醫生視角，日間手術也未必是「好差事」。
即使在湘雅醫院這樣日間手術流程已然成熟的醫院，還是能聽到護士這樣的抱怨：「如果院前准備不充分，比如沒按照規定禁食禁飲，沒按時停用抗凝藥等等，患者只能達到要求後再來。手術室醫護已經做好的准備要停下，院前得重新排手術和床位，很容易造成資源的浪費。」
圖源：作者拍攝
從醫療發展視角，主管醫生把患者送出院之後，預後反饋這裏往往是缺失的。
原因在于，一方面，對于分散管理的日間模式，醫生每天既要處理本科室的常規病人，又要面對日間患者，經手的病人太多事務太雜，「這麽多人，入院、手術、出院我就已經筋疲力盡了，你要說隨訪太草草了事，那也是被迫的。」
而對于開設日間手術中心的集中管理模式，大部分醫院會安排專職醫生、護士，進行一些術前宣教和術後隨訪。
效率是上來了，但這很可能會流失一些對主管醫生有參考意義的預後資料。如果患者二次入院，可能無法及時調整操作。
另外一件事是，快進快出的高效運轉，其實也會增加醫護團隊的工作負擔。
說得更直白一點，日間手術占擇期手術比例被納入國家三級公立醫院績效考核指標之後，很多三甲醫院對日間手術采取了績效傾斜措施，所以大部分醫生都是在醫院政策引領下被動參與。
「明明是擇期手術，但雙休日也要開台，工作量一下子陡增。」隔壁普外同事也不是第一次抱怨了。
圖源：作者拍攝
站在二級醫院的視角，「爭病人」變得更難。
三甲醫院的日間手術開展越蓬勃，患者資源的虹吸效應就會越明顯，越多本可以流入二級醫院的患者湧進三甲日間手術中心。
去年 7 月，國家衛健委發布 2018 年度三級公立醫院績效考核國家監測指標考核結果，強調了四級手術率和 CMI（病例組合指數，用于評估醫院診療病例的技術難度及收治疑難重症的能力）。
這意味著，那些擴張無度、跟基層醫院搶包皮環切術、闌尾手術的「基層三甲醫院、省級縣醫院」被衛健委明確地 diss 了。
90% 的病種都可以在縣級解決，三級醫院還占據了全國總診療量的 4 成左右，這不正常。衛健委並沒有公開發布此次的排行榜的結果，估計就是唯恐加劇就醫紮堆。
爆炸增長之後
回到手術本身，醫療不停，增量不止。
圖源：chinaasa.org/衛生經濟學會日間手術
日間手術量依舊處在高速增長階段，也有醫院在尋求解法。比如，有些醫院會對所有醫護在日間手術方面進行同質化培訓，並將績效獎勵機制作爲杠杆，來撬動醫護的積極性——換句話講，只要醫生願意多勞，就能多得。
而如何解決患者的痛點，或許可以參考慢性病管理由醫院下沉到社區的醫改轉型。
比如，廈門醫改中具有創新性的「三師共管」模式——由三級醫院專科醫師、社區家庭醫師和健康管理師，共同組成醫療團隊爲居民健康服務進行慢性病管理。
套用到日間管理上，同樣是「三師管理」——三級醫院專科醫師負責手術，社區醫師負責術後病情監測，健康管理師負責健康教育和長期隨訪——未嘗不是一條可供探索的道路。
這樣一來，不僅能滿足患者的需求，還能順便盤活現有的基層醫療資源。
在這條路上，華西已經先行一步，與近五十家社區衛生服務中心簽約，社區醫院的醫務人員經過華西的培訓，可承擔病情監測拆線換藥等工作，同時在三級醫院和出院患者中起橋梁作用。一旦患者出現緊急情況，立馬安排綠色通道再次入院。
另一種解決思路，是市場導向的。
因爲既然有額外看護、健康咨詢的需求，自然就會形成市場。
新加坡術後護理機構 圖源：該機構官網截圖
拿日間手術發展更久的美國、歐洲舉例，醫院周邊大多衍生出與日間手術配套的醫院賓館、家庭護理機構、康複機構等，同樣值得借鑒。
畢竟，在日間手術這條快車道上，只是鋪上水泥還不行，還得繼續修正坑窪、搞搞綠化。
來源：丁香園
聲明：邯鄲健康轉載此文目的在于傳遞更多信息，不代表本號的觀點和立場。如涉及版權等問題請聯系刪除。