作者：成海軍，民政部培訓中心（北京社會管理職業學院）民政政策理論研究所所長、教授，博士
摘 要
我國從2005年開始探索的居家和社區養老服務具有公共服務的性質，體現了國家、社會和家庭對養老責任的共同負擔，適應我國當前“未富先老”的國情。既具有就近、便捷、低成本、有利于促進就業和新型服務業的優勢，同時又有社會認同度不高、服務項目單一，受益人群偏少、服務經費不足、專業人才缺乏、資源效率低下、市場化運作不夠、優惠政策不到位等不足。未來應從國情出發，拓寬社區養老服務資金渠道，形成多元化投入機制，建立完善服務設施和平台，推進人才職業化和專業化，給予優惠政策支持來發展居家和社區養老服務業。
1999年我國步入老齡化社會以來，老齡化帶來的壓力不斷加大。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口已經達到2.49億人，占總人口的17.9%；65歲及以上老年人口達到1.67億人，占總人口的11.9%。
近年來，由于人口老齡化和家庭小型化，傳統的多子化家庭結構逐漸變成了少子化的“核心家庭”結構。一對夫妻要奉養四個老人並撫育孩子，子女贍養老人的壓力大大增加。
隨著老年人口比重的不斷加大，社會化養老服務的需求愈發旺盛。目前我國處于社會主義初級階段，政府和社會無法投入大量資金到養老服務業。未來一段時間內，居家和社區養老服務將在我國占據主流，發揮出重要的作用。
一、我國居家和社區養老服務模式的探索
居家和社區養老服務有別于機構養老服務模式，是一種具有公共服務性質的社會化養老服務模式。該模式以社區爲依托，以日間照料、呼叫服務、助餐服務、健康指導、文化娛樂、心理慰藉等基本服務爲主要內容，以上門服務和日間照料爲主要形式，把居家養老與社會養老有機結合起來，體現了國家、社會和家庭對養老責任的共同承擔，適應了我國當前“未富先老”的國情。
我國對居家和社區養老服務的探索，一方面受到國外特別是英國社會照顧實踐的啓發，另一方面則來自于我國市場經濟體制的建立以及與之相適應的社會福利服務制度的轉型。
2004年，北京、上海、廣州、南京、杭州等大城市開始“居家和社區養老服務”探索。2016年7月，民政部、財政部印發《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》（民函〔2016〕200號），選擇部分地區和城市進行居家和社區養老服務改革試點。
截至目前，中央財政已安排四批資金支持開展居家和社區養老服務改革試點，在七大領域可以獲得支持。試點城市普遍在社區養老服務中心或站點開展日間照料服務，由社區服務人員爲老年人提供助餐服務、健康指導、文化娛樂、日間照料、呼叫服務、心理慰藉等服務。
在服務方式上，各地有一些自己的經驗做法，如北京推出96156生活服務熱線，運用聲訊、信息技術整合全市企業爲老人提供100多項服務（參見圖1）；大連實行家庭護理員一對一、一對多的上門服務；廣州實行“五定”服務模式(定人員、定對象、定時間、定地點、定項目)。許多試點城市建設社區服務網絡，如南京市整合社區服務資源，將社區服務的內容、形式、收費標准、服務機構以及服務監督等信息公開。
二、我國居家和社區養老服務的現實優勢
推進居家和社區養老服務，是破解養老服務難題、加快發展養老服務、擴大就業和促進經濟增長的重要途徑。居家和社區養老服務在我國有諸多優勢。
一是居家和社區養老符合我國國情。
隨著高齡化、少子化、空巢化的加劇，跨地域職業流動，使子女在照顧父母方面力不從心，空巢老人越來越多，家庭對老人的照料日趨弱化。現有養老服務的供給不足和不平衡發展面臨嚴峻挑戰。
截至2018年底，全國有各類養老服務機構和設施15.5萬個，其中，注冊登記的養老服務機構3萬個，社區養老機構和設施4.3萬個，社區互助型養老設施8.3萬個；各類養老床位合計745萬張，每千名老年人擁有養老床位僅30.9張，[6]社會化養老機構服務設施和服務水平大大滯後于養老需求。
二是大多數老年人願意就近獲取“家門口”的社區服務。
社區的“嵌入式”“小型化”“多功能”養老服務設施，離家近、收費低、環境熟悉，是大型養老機構所無法比擬的。提供社區“家門口”的服務，老年人既能生活在熟悉的家庭和社區環境中，又能得到就近、靈活、便捷、低成本的社會化、專業化服務和照護，滿足大多數老年人安土重遷習慣和與家人團圓的情感需求。既享受專業服務，又享受天倫之樂，普遍受到老人們的歡迎。
三是居家和社區養老服務費用較低。
居家和社區養老服務借助于城市社區養老服務網絡支撐，以少量資金投入即可啓動，不必花費大量資金興建養老院、購置養老設施，是一種符合國情的、經濟實用的養老方式。
四是有利于促進就業。
我國現有養老服務隊伍不足30萬人，面對日益增大的養老服務需求，要達到《國務院關于加快發展養老服務業的若幹意見》中的1000萬養老服務人員的目標，社區養老服務對促進就業和養老産業發展提供了廣闊的空間。
從産業角度看，社區養老服務作爲聯系養老服務業、老年用品和老人需求之間的“平台紐帶”，拓展和帶動了相關産業和服務的供需對接，成爲老人生活需求和文化交流的平台。社區養老服務引入社會組織、家政和物業等企業提升爲老服務的質量；企業可以通過持續服務發現一些新需求，挖掘服務和産品市場。
五是居家和社區養老服務符合國際化養老發展趨勢。
二戰以後的一段時間裏，歐美國家采取集中供養的辦法，解決對老年人的福利服務問題，通過興建大量老年福利機構、護理院，來提供院舍照顧。但是，這種照顧模式成本高、環境單調、探訪不便、財政不可持續。
20世紀60年代，出現了“回到家庭和社區”的趨勢，很多國家進行了社會福利改革，嘗試社區照料模式，把養老照料服務重點放在居家和社區。目前，世界大多數老人在居家和社區養老，即使在歐美等發達國家和高福利國家，居家和社區養老也是主體。
三、我國居家和社區養老服務的實踐方式
從2001年開始，我國一些大城市陸續開展居家和社區養老服務探索，主要通過上門服務和日間照料等形式爲社區老人提供服務（參見圖2）。目前，主要有以下幾種運作方式：
一是政府主辦，街道社區組織隊伍承接具體服務。
地方基層政府運用財政資金和自籌資金扶持社區居家養老服務，區街居建立相應的管理機構，聘用公益性崗位人員爲老年人提供社區養老服務。以街道或社區居委辦公用房或租借房爲社區居家養老提供服務場所。這是全國比較普遍的做法。
二是由社區養老機構承接養老服務。
政府委托養老機構，利用養老機構提供的場地，雇傭工作人員，通過建立日間照料中心，社區服務站（點）等方式，爲老人提供居家和社區養老服務。
三是政府委托社會組織承接服務。
政府提供場地和社區服務設施，選擇從事爲老服務的社會組織或企業運營開展養老服務。如北京、長沙、武漢、蘭州等地，開展居家和社區養老公益項目，明確服務對象、服務內容、服務人員、服務質量等內容。有些非營利組織還采取品牌化和連鎖經營的形式。
四是政府出資向企業購買服務。
政府把居家和社區養老服務券（卡）或補貼資金直接發給烈軍屬老人、“三無”對象和城市特困群體，由這些群體向社會組織和企業購買自己所需要的居家養老服務。如北京市通過發放居家養老（助殘）券（卡）方式，爲老年人（殘疾人）向市場購買服務。武漢、溫州等地區也采取類似方法。
五是鄰裏互助開展“一對一”養老服務。
北京、浙江、江蘇、甘肅等地整合協調社會資源，通過企業和社會組織，在社區構建“虛擬養老院”。隨著非營利組織增多，更多地方逐漸把居家和社區養老服務交給社會組織承接。很多地方可能同時並存多種居家和社區養老服務方式。
六是“城企聯動普惠養老”方式。
城市政府和企業雙方簽訂合作協議，支持社會力量參與養老服務，重點支持養老服務骨幹網和專業化養老服務機構；城市政府提供土地、規劃、融資、財稅、醫養結合、人才等一攬子政策支持包；企業按約定承擔公益，提供普惠性養老服務包，向社會公開，接受監督。解決老年人尤其是中低收入、失能半失能老人面臨“買不到、買不起、買不好、買不安”的問題，讓更多的人享受養老服務，就近可及、普惠公平。南昌、鄭州、武漢等7個城市作爲首批試點。
四、我國居家和社區養老服務面臨的困境
目前，我國居家和社區養老服務處于起步和試點示範階段，服務供給不足、服務不平衡、質量不高，不能充分滿足老年人多樣化的服務需求。
一是服務項目單一。
當前全國各地開展的居家和社區養老服務，普遍存在著服務內容少、服務層次低、服務時間短等問題，在服務內容方面，主要是家政服務，日常照料、上門服務、康複護理、精神慰藉等少數項目，但是，缺乏心理疏導等個性化的服務內容。服務內容、服務行爲和服務標准還缺乏相應的規範和統一的標准。
二是受益人群少，服務覆蓋面較窄。
大部分地區主要通過政府直接或間接爲“三無老人”和失能半失能老人購買服務，其他服務對象享受比較少。截至2017年底，全國社區服務中心（站）覆蓋率25.5%，其中城市社區服務中心（站）覆蓋率78.6%，農村社區服務中心（站）覆蓋率15.3%。
三是服務經費嚴重不足。
目前，我國居家和社區養老的經費主要由政府部門籌集，社會資金不足。政府部門經費緊張和基層社區的經濟困難，成爲大多數欠發達地區和貧困地區開展居家社區養老服務工作的瓶頸。
四是市場化運作環境尚未形成。
目前，全國各地運行的居家和社區養老服務，總體上以政府推動爲主。民間資本參與居家和社區養老服務，在土地使用、財政補貼、稅收優惠、金融支持等方面享受不到優惠政策，制約了民間資本進入養老服務業的積極性。
五是服務專業人才缺乏。
調查顯示，目前我國居家養老服務護理人員90%來自于農村地區，大部分是小學和初中文化，沒有經過專業培訓直接上崗。護理員的職業認同感和歸屬感差，普遍認爲自己從事的是“強度大，工資低，社會地位低”的職業。一些專業護理人員甯可做小時工，流失到其他服務行業，也不願做居家和社區養老服務工作。
六是服務設施不完善。
很多社區缺乏養老服務專業設施，一些大城市的中心小區，由于土地和房産昂貴，社區養老服務設施缺乏長期規劃，沒有足夠的場地開展居家和社區養老服務工作。截至2017年底，全國共有各類社區服務機構和設施40.7萬個，其中社區服務指導中心619個（其中農村16個），社區服務中心2.5萬個（其中農村1.0萬個），社區服務站14.3萬個（其中農村7.5萬個），其他社區服務設施11.3萬個。很多地區社區單位的養老服務設施不對外開放，造成社區服務資源的“條塊分割”，普遍存在重視部門利益和單位內部享用、缺乏社區資源共享的問題。
七是優惠政策和配套措施不到位。
目前居家養老政策仍是粗放型的，存在政策不完善、監督不到位、規劃滯後的問題，極大地制約了該項工作的發展。居家和養老服務的進一步發展，涉及多重制度的構建，如養老保險、養老服務、醫療保險、養老服務評估、市場監管以及稅收優惠政策等。
八是居家和社區養老服務的社會認同度不夠。
社會大衆對居家養老服務的認識不足，表現淡漠。很多地方的老年人對居家和社區養老服務的內容了解不多，認爲政府購買服務就是免費的，對養老“花錢買服務”的理念和消費習慣還沒有形成。
五、我國居家和社區養老服務視阈下的各方關系
我國居家和社區養老服務體系由政府、市場、社會等多種要素構成。推進居家和社區養老服務，必須處理好各方關系。
第一，政府主導，厘清責任。
政府主導是社會養老服務體系建設的基本原則，在居家和社區養老服務體系構建中有不可替代的作用，也是其他機構和社會組織所無法比擬的獨特功能。政府的職責，一是制定發展規劃，出台相關政策；二是保基本、兜底線、建機制；三是培育市場和監督職責。政府主導意味著“政府是路燈”，又是“紅綠燈”，但是不能包辦和替代。隨著政府職能轉變，應在政府指導下走社會化和市場化的路子。
第二，社會參與，提供服務。
居家和社區養老服務需要社會各界的參與，其中包括基層政府、社區企業和社會組織等。基層街道和自治社區是居家和社區養老服務的主要組織者，要主動引導和鼓勵社會力量興辦社區養老服務設施，提供養老服務供給。社會組織貼近基層百姓，運營成本低、發揮效率好、提供服務周到，在居家和社區養老服務中具有獨特的作用。
第三，市場推動，促進供給。
逐步提高市場化水平，培育養老服務市場，是我國居家和社區養老服務的健康發展方向。應發揮市場的決定性作用，放開養老服務市場，充分發揮民間資本在居家和社區養老服務業中的作用，探索與當地經濟社會發展水平相適應的社區養老服務運行模式和機制。
一是通過購買服務、合同外包、委托等多種形式，鼓勵和支持企業和個人從事居家和社區養老服務。二是減免社區養老服務機構的稅費。三是改進金融産品，支持養老服務業發展。四是增加土地供給，按照市場機制運作。
第四，服務全面，多樣運營。
發展居家和社區養老服務要根據老年人的多種類多樣化多層次需求，體現以老人爲中心的服務理念。居家和社區養老服務的內容包括老年人的多種需求，如生活需求、安全需求、受尊重的需求、求知需求和自我實現的需求等，是一個完整的服務體系、健康服務體系和精神服務體系。在市場經濟較發達、收入水平較高的地區，采取政府購買、企業市場化提供服務的方式；在社會組織較活躍的地區，采取非營利性組織參與的供應方式；在欠發達地區，應由政府主導，發揮區、街、居機構職能，組織力量爲老年人提供服務。
六、我國居家和社區養老服務的發展路徑與對策
發展居家和社區養老服務是我國社會養老服務體系建設的重大轉型，也是積極應對人口老齡化的重大戰略。分析和借鑒國內外居家和社區養老服務經驗和做法，從我國國情出發，探索解決居家和社區養老服務的資金、人力、設施、運作環境等問題，提出發展路徑和對策。
第一，拓寬資金渠道，形成多元化投入機制。
逐步形成政府、企業、非營利機構和家庭等四方投資的格局。
一是加大政府經費投入。政府是居家和社區養老服務資金投入的主體。應在現有財政預算科目之外，增加“居家和社區養老服務”科目，形成自然增長機制。
二是鼓勵社會力量參與居家和社區養老服務提供。探索公辦民營、民辦公助等方式，嘗試以獨資、合資聯營等形式參與居家和社區養老服務。
三是倡導社會捐贈，建立居家和社區養老慈善基金。社會捐助是居家和社區養老服務資金的重要來源，通過完善捐助資金等相關措施，促使企業和慈善力量參與養老服務。
第二，推進社區養老服務人才的職業化和專業化。
居家和社區養老服務人才分爲管理人才和護理人才。前者爲具備專業知識和技能，具有管理工作經驗的人員；後者爲具備護理知識、具有專業資質、執業資格的專技人員、心理咨詢師和養老護理員等。
一是推進專業教育，培養專門人才。通過招生、收費、基礎設施建設等方面的扶持，鼓勵相關院校設立養老管理與服務等專業，增加招生規模。
二是強化技能培訓，提高專業水平。對現有社區養老服務人員進行技能培訓，健全培訓制度，形成培訓和服務體系。
三是提升職業聲望，增強服務隊伍的穩定性。宣傳居家和社區養老服務的作用，改善專職服務人員的工資待遇，增強職業的歸屬感和榮譽感。
四是與再就業結合，建立基本服務隊伍。通過培訓吸納下崗職工和城鎮化人員參與社區養老服務，爲居家養老服務提供基本服務隊伍。
五是發揮社會組織力量，引導志願服務。通過“時間銀行”，整合社區志願者隊伍，參與社區養老服務，探索養老服務方式。
第三，建立完善服務設施和平台。
一是將社區養老服務設施納入城市公共服務設施規劃，同步規劃和建設。
二是有效整合社區現有社區養老服務資源。盤活資源，建立一站式服務大廳，爲社區老人提供相應服務。促進社會單位內部設施對外開放，將駐區單位的養老資源納入居家和社區養老使用範圍，實現資源共享。
三是建立社區養老信息服務平台。錄入每位老人的基本情況，爲老人建立標准化電子健康檔案、服務需求等信息庫。提供爲老服務熱線、網絡系統等服務，實現緊急呼叫網絡與公共服務平台對接，如北京市建立96156社區服務平台。
第四，給予優惠政策和配套措施支持。
現行的各類政策指出，要大力發展社區養老服務業，提供公租房，對在社區提供日間照料、康複護理、助餐助行、老年大學等服務的機構給予稅費減免、資金支持、水電氣熱價格優惠等扶持。從我國居家養老服務的情況看，除了上述優惠政策外，還應重點給予以下支持。
一是建立居家和社區養老服務管理體系。將居家和社區養老服務發展成爲最基本的養老方式，建立與之相適應的管理體系。
二是建立服務評估和行業監督制度。對服務機構、內容、人員和質量等實施全過程監控。
三是制定優惠政策，鼓勵與老人同住。如香港、新加坡等地對與老人共同居住者實行稅收減免政策和購房優惠，認同其所履行的贍養老人和提供養老服務的責任與義務。
四是完善相關的配套制度。通過健全法制體系、標准體系、規則體系和服務體系等制度，對服務對象、服務標准、服務機構、管理監管、服務人員等做出規範和要求。
本文參考文獻從略，完整版刊載于《新視野》2019年第4期。