便秘
便秘是指由于大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長爲臨床特征的一種大腸病證。
便秘既是一種獨立的病證，也是一個在多種急慢性疾病過程中經常出現的症狀，本節僅討論前者。中醫藥對本病證有著豐富的治療經驗和良好的療效。
《內經》中已經認識到便秘與脾胃受寒，腸中有熱和腎病有關，如《素問·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《灵枢·邪氣髒腑病形》曰：“腎脈微急，爲不得前後。”仲景對便秘已有了較全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制，設立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養陰潤下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導諸法，爲後世醫家認識和治療本病確立了基本原則，有的方藥至今仍爲臨床治療便秘所常用。李東垣強調飲食勞逸與便秘的關系，並指出治療便秘不可妄用瀉藥，如《蘭室秘藏·大便结燥门》谓：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药，对临床有一定的参考价值。
西醫學中的功能性便秘，即屬本病範疇，腸易激綜合征，腸炎恢複期、直腸及肛門疾病所致之便秘，藥物性便秘，內分泌及代謝性疾病所致的便秘，以及肌力減退所致的便秘等，可參照本節辨證論治。
【病因病機】
便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒熱之邪，內傷飲食情志，病後體虛，陰陽氣血不足等。本病病位在大腸，並與脾胃肺肝腎密切相關。脾虛傳送無力，糟粕內停，致大腸傳導功能失常，而成便秘；胃與腸相連，胃熱熾盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內結，可成便秘；肺與大腸相表裏，肺之燥熱下移大腸，則大腸傳導功能失常，而成便秘；肝主疏泄氣機，若肝氣郁滯，則氣滯不行，腑氣不能暢通；腎主五液而司二便，若腎陰不足，則腸道失潤，若腎陽不足則大腸失于溫煦而傳送無力，大便不通，均可導致便秘。其病因病機歸納起來，大致可分如下幾個方面：
1．腸胃積熱素體陽盛，或熱病之後，余熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過食醇酒厚味，或過食辛辣，或過服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道幹澀失潤，糞質幹燥，難于排出，形成所謂“熱秘”。如《景嶽全書·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”
2．氣機郁滯憂愁思慮，脾傷氣結；或抑郁惱怒，肝郁氣滯；或久坐少動，氣機不利，均可導致腑氣郁滯，通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便幹結而成氣秘。如《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”
3．陰寒積滯恣食生冷，凝滯胃腸；或外感寒邪，直中腸胃；或過服寒涼，陰寒內結，均可導致陰寒內盛，凝滯胃腸，傳導失常，糟粕不行，而成冷秘。如《金匮翼·便秘》日：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”
4．氣虛陽衰飲食勞倦，脾胃受損；或素體虛弱，陽氣不足；或年老體弱，氣虛陽衰；或久病産後，正氣未複；或過食生冷，損傷陽氣；或苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結，便下無力，使排便時間延長，形成便秘。如《景嶽全書，秘結》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”
5．陰虧血少素體陰虛；津虧血少；或病後産後，陰血虛少；或失血奪汗，傷津亡血；或年高體弱，陰血虧虛；或過食辛香燥熱，損耗陰血，均可導致陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸幹澀，腸道失潤，大便幹結，便下困難，而成便秘。如《醫宗必讀·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”
上述各種病因病機之間常常相兼爲病，或互相轉化，如腸胃積熱與氣機郁滯可以並見，陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼；氣機郁滯日久化熱，可導致熱結；熱結日久，耗傷陰津，又可轉化成陰虛等等。然而，便秘總以虛實爲綱，冷秘、熱秘、氣秘屬實，陰陽氣血不足所致的虛秘則屬虛。虛實之間可以轉化，可由虛轉實，可因虛致實，而虛實並見。歸納起來，形成便秘的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。
【臨床表現】
本病主要臨床特征爲大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質多于硬。其表現或糞質幹硬，排出困難，排便時間、排便間隔時間延長，大便次數減少，常三五日、七八日，甚至更長時間解一次大便，每次解大便常需半小時或更長時間，常伴腹脹腹痛，頭暈頭脹，嗳氣食少，心煩失眠等症；或糞質幹燥堅硬，排出困難，排便時間延長，常由于排便努掙導致肛裂、出血，日久還可引起痔瘡，而排便間隔時間可能正常；或糞質並不幹硬，也有便意，但排便無力，排出不暢，常需努掙，排便時間延長，多伴有汗出、氣短乏力、心悸頭暈等症狀。由于燥屎內結，可在左下腹扪及質地較硬的條索狀包塊，排便後消失。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發于中老年和女性。
【診斷】
1．大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，糞質多幹硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。
2．常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，嗳氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡，以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等症狀。
3．發病常與外感寒熱，內傷飲食情志，髒腑失調，坐臥少動，年老體弱等因素有關。
4．纖維結腸鏡等有關檢查，常有助于便秘的診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
積聚積聚、便秘均可在腹部出現包塊。但便秘者，常出現在左下腹，而積聚的包塊在腹部各處均可出現；便秘多可扪及條索狀物，積聚則形狀不定；便秘之包塊排便後消失，積聚之包塊則與排便無關。
【辨證論治】
辨證要點
辨寒熱虛實糞質幹結，排出艱難，舌淡苔白滑，多屬寒；糞質幹燥堅硬，便下困難，肛門灼熱，舌苔黃燥或垢膩，則屬熱；年高體弱，久病新産，糞質不幹，欲便不出，便下無力，心悸氣短，腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡苔白，或大便于結，潮熱盜汗，舌紅無苔，脈細數，多屬虛；年輕氣盛，腹脹腹痛，嗳氣頻作，面赤口臭，舌苔厚，多屬實。
治療原則
根據便秘實證邪滯大腸，腑氣閉塞不通；虛證腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常的基本病機，其治療當分虛實而治，原則是實證以祛邪爲主，據熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯之品，標本兼治，邪去便通；虛證以養正爲先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養血、益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥，標本兼治，正盛便通。六腑以通爲用，大便幹結，解便困難，可用下法，但應在辨證論治基礎上以潤下爲基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下爲宜，以大便軟爲度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。
分證論治
『實秘』
·肠胃积热-
症狀：大便于結，腹脹腹痛，面紅身熱，口幹口臭，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數。
治法：瀉熱導滯，潤腸通便。
方藥：麻子仁丸。
方中大黃、枳實、厚樸通腑泄熱，火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養陰和營。此方瀉而不峻，潤而不膩，有通腑氣而行津液之效。若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以養陰生津；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥後通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。
本型可用番瀉葉3-9g開水泡服，代茶隨意飲用。
·气机郁滞
症狀：大便于結，或不甚幹結，欲便不得出，或便而不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，嗳氣頻作，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦。
治法：順氣導滯。
方藥：六磨湯。
方中木香調氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、槟榔、枳實破氣行滯。可加厚樸、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣郁日久，郁而化火，可加黃芩、栀子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁結，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術後，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。
·阴寒积滞
症狀：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。
治法：溫裏散寒，通便導滯。
方藥：大黃附子湯。；
方中附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細辛散寒止痛。可加枳實、厚樸、木香助瀉下之力，加幹姜、小茴香以增散寒之功。
『虛秘』
·气虚
症狀：糞質並不幹硬，也有便意，但臨廁排便困難，需努掙方出，掙得汗出短氣，便後乏力，體質虛弱，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
治法：補氣潤腸，健脾升陽。
方藥：黃芪湯。
方中黃芪大補脾肺之氣，爲方中主藥，火麻仁、白蜜潤腸通便，陳皮理氣。若氣虛較甚，可加人參、白術，“中氣足則便尿如常”，氣虛甚者，可選用紅參；若氣虛下陷脫肛者，則用補中益氣湯；若肺氣不足者，可加用生脈散；若日久腎氣不足，可用大補元煎。
·血虚
症狀：大便幹結，排出困難，面色無華，心悸氣短，健忘，口唇色淡，脈細。
治法：養血潤腸。
方藥：潤腸丸。
方中當歸、生地滋陰養血，火麻仁、桃仁潤腸通便，枳殼引氣下行。可加玄參、何首烏、枸杞子養血潤腸。若兼氣虛，可加白術、黨參、黃芪益氣生血，若血虛已複，大便仍幹燥者，可用五仁丸潤滑腸道。
·阴虚
症狀：大便幹結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩失眠，潮熱盜汗，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈細數。
治法：滋陰潤腸通便。
方藥：增液湯。
方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便。可加芍藥、玉竹、石斛以助養陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增潤腸之效。若胃陰不足，口幹口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰酸膝軟者，可用六味地黃丸。
·阳虚
症狀：大便或幹或不幹，皆排出困難，小便清長，面色觥白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。
治法：溫陽潤腸。
方藥：濟川煎。
方中肉苁蓉、牛膝溫補腎陽，潤腸通便；當歸養血潤腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣。可加肉桂以增溫陽之力。
若老人虛冷便秘，可用半硫丸；若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥；若腎陽不足，尚可選用金匮腎氣丸或右歸丸。
便秘尚有外導法，如《傷寒論》中的蜜煎導法，對于大便幹結堅硬者，皆可配合使用。
【轉歸預後】
由于腑氣不通，濁氣不降，便秘常可引起腹脹，腹痛，頭暈頭脹，食欲減退，睡眠不安等症，便秘日久，可引起肛裂、痔瘡。便秘一病，若積極治療，並結合飲食、情志、運動等調護，多能在短期內治愈，年老體弱及産後病後等體虛便秘；，多爲氣血不足，陰寒凝聚，治療宜緩緩圖之，難求速效。
【預防與調攝】
應注意飲食調節，便幹量少者，適當多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加體力活動，加強腹肌鍛煉，避免久坐少動。應保持心情舒暢，戒憂思惱怒。養成定時排便的習慣。
【結語】
便秘是臨床上的常見病證，以大便排出困難，排便時間或／及排便間隔時間延長，大多糞質幹硬爲臨床特征。診斷時應與積聚相鑒別。便秘的病因主要有外感寒熱之邪，內傷飲食情志，病後體虛，陰陽氣血不足等。本病病位在大腸，並與脾胃肺肝腎密切相關。形成便秘的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。辨證以寒熱虛實爲要點。其治療當分虛實而治，原則是實證以祛邪爲主，據熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導滯之晶；虛證以養正爲先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養血，益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥。大便幹結，解便困難，可用下法，但注意應在辨證論治基礎上輔以下法，並以潤下爲基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下爲宜，以大便軟爲度，不得—見便秘，便用大黃，芒硝、巴豆、牽牛之屬，以防愈下愈結。
