導讀
讓一個執業二十年的內科醫生如此恐懼，真不知是應該可憐這個醫生，還是可憐醫療行業，或是可憐這個社會？
來源：醫脈通作者：劉嚴本文爲作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
做重症的小夥伴都知道，好多高齡終末期患者，惡液質狀態、低蛋白，特別容易出現褥瘡。骨頭外面一層皮，皮下還水腫，就算是使出渾身解數保護再保護，也很難保證一點兒褥瘡都沒有。一旦發生褥瘡就不好愈合，常常合並感染。這種情況可以說是無可奈何的事情，但是護理組的小夥伴兒們，一旦發現皮膚受壓發紅就緊張得不行，出現褥瘡就心驚膽戰。對于不可避免的並發症，往往成爲醫方的過錯，家屬不能接受，索賠不可避免。
案件回顧
患者，男性，高齡（具體年齡不清楚，但是配偶是1921年出生的，參與訴訟的最年長的子女是1947年出生的）， 因咳嗽、咳痰于2016年4月入住北京某三甲醫院，後因病情危重入ICU治療，最終于2016年6月死亡，死亡醫學證明書死亡原因一欄爲：感染性休克。
患方認爲，患者死亡原因爲“感染性休克”與入住ICU病房之後所發生雙臀部和尾部褥瘡直接相關，褥瘡加重了患者所患細菌性肺炎，醫方在診療過程中存在明顯過錯。
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2016年10月，西安交通大學法醫學司法鑒定中心出具專家證人意見書，認定醫方的醫護雙方均有過錯，該過錯與患者的死亡具有直接因果關系。
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2016年12月，北京市醫調委正式受理醫患雙方共同申請，因醫患雙方未能達成一致意見，調解未果。
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2017年6月，北京市醫調委出具調解終結書。
之後，患者的配偶及四個女兒（沒有請律師代理）將醫方訴至法院，要求法院采信西安交通大學法醫學司法鑒定中心專家證人意見直接裁判，要求醫方賠償醫療費69792.82元、誤工費702000元（54個月，月工資13000元）、鑒定費15000元，共計786792.82元。
法院委托北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心對本案進行了司法鑒定，在該中心召開由醫患雙方參加的鑒定聽證會上，患方指出醫方的過錯主要包括：
1.醫生診斷不負責，醫護救治不到位
1）第二次住院診斷主訴不屬實；
2）醫療管理混亂，無統一治療方案告知家屬；
3）治療過程混亂；
4）監護不到位；
2.重要手術治療前未與家屬溝通，過度用藥，過度搶救
1）胸穿術術前未告知家屬；
2）高鉀血症爲醫方輸液導致；
3）冰毯使用過度；
4）輸液藥用量過度；
3.醫德、醫風存在問題；
4.醫療收費存在問題；
5.醫方爲患方輸入了不含白蛋白的假人血白蛋白；
6.2016年5月17日醫囑胸腔閉式引流未予執行。
醫方對患方的質疑回複：
1.診療方案明確，不存在管理混亂問題；
2.醫方經治醫生輪換爲科室制度，但治療上是連續的；
3.醫方對患者給予了相應護理監護；
4.胸腔穿刺術前已經電話取得家屬同意，後到場進行了補簽；
5.ICU期間血鉀沒有增高的情況，到6月3日病情惡化後繼發性血鉀增高；
6.降溫毯是常規治療手段；
7.患者出現休克後，爲糾正休克，使用液體複蘇，其後處于危重狀態，所以輸入量較多；
8.醫方工作認真負責；
9.醫方嚴格按照標准收費；
10.嚴重感染性休克導致液體滲出，白蛋白丟失。
最終鑒定中心作出司法鑒定意見書，該意見書中對醫方的診療行爲分析說明如下：
1.關于第二次入院診斷及主訴等：
患方認爲第二次入院病曆中的診斷主訴等不屬實，內容純屬編造。送檢病曆是否存在僞造，不屬于醫療過錯技術鑒定範疇，故我單位無法予以評價。
2.關于治療方案及溝通：
根據送檢病曆記載，在予以氣管插管後，醫方將患者轉入 ICU，制定了下一步治療的方案，並對患者家屬交代病情。但查閱病危/病重通知書，發現醫方填寫該通知書項目不完善，存在不足。
3.關于胸腔穿刺告知：
根據聽證會醫患雙方提供的陳述材料及對醫患雙方的詢問，患者在入ICU治療後，醫方于2016年5月27日對患者行超聲引導下胸腔穿刺置管術，術前未向患者以及家屬告知行此手術及手術風險，醫方的胸腔穿刺術知情同意書爲進行穿刺術後家屬補充簽訂，醫方存在過錯。
4.關于壓瘡：
查閱病程記錄，未見有患者骶尾部出現壓瘡的記錄；在護理記錄中，記載患者骶尾部出現壓瘡，壓瘡分級II級，皮膚表皮和部分真皮缺損，水泡，潰瘍。提示患者出現壓瘡後，醫方病程記錄未進行相關描述，也未及時向家屬告知相關情況，存在過錯。
5.關于高血鉀症：
查閱病曆材料，患者多次的生化檢驗結果提示血鉀升高，醫方診斷爲高鉀血症，診斷明確。患者存在多種疾病，在疾病的發展過程中，可引起血鉀升高，非醫方輸鉀所致。
6.關于輸液量：
依據病曆材料，患者存在感染性休克，對于感染性休克的患者的搶救以及治療，其輸液量系依據患者自身的病情決定，現有材料不能證實醫方輸液量過大。
7.關于冰毯的使用：
冰毯爲物理降溫的一種方式，根據病程記錄記載，患者持續間斷性發熱，使用冰毯是爲患者降低體溫的一種方法，且可有自動停止降溫的功能。醫方使用冰毯對患者行物理降溫無明顯過錯。
8.關于胸腔閉式引流：
醫方會診CT提示左側胸腔存在有少量氣胸，尚不需要進行胸腔閉式引流術。
9.關于醫德，醫風，醫療收費，使用假人血白蛋白問題：
上述問題因不屬于醫療過錯技術鑒定範疇，故我單位無法予以評價。
10.關于病曆管理：
查閱送檢病曆，發現病曆存在書寫不嚴謹、不規範之問題；另外，目前未發現股動脈穿刺的知情同意書。故認爲醫方存在過錯。
綜上所述，鑒定中心認爲患者高齡、自身基礎疾病嚴重以及限制醫療措施是造成其最終死亡的重要因素；醫方在對患者的診療過程中，存在過錯，對病情存在輕微影響，但與死亡後果之間無因果關系。鑒定結論：醫方在對患者的診療過程中，存在錯過，與死亡後果之間無因果關系。
患方在收到司法鑒定意見書後對司法鑒定結論提出異議，要求鑒定人就以下問題作出書面答複：
1.司法鑒定意見書扉頁聲明有四條，其中第三條爲“使用司法鑒定意見書應當保持其完整性和嚴肅性”，所以，鑒定機構出具司法鑒定意見書更加應當完整和嚴肅，因爲應當就是必須，而且必須做到。2.司法鑒定意見書委托鑒定事項爲“診療行爲是否存在醫療過錯”，而鑒定意見出具了“存在錯過”，事實是委托事項並無此項內容，不能認可鑒定單位的任何解釋，因爲過錯和錯過內涵和外延均不相同，不能放縱。
綜上，要求鑒定單位撤銷沒有委托事項之鑒定，退回所交鑒定費。
之後，司法鑒定中心出具關于司法鑒定問題的回複，將鑒定意見描述更正爲“醫方在對患者的診療過程中，存在過錯，與死亡後果之間無因果關系”。此爲意見書的瑕疵性問題，但更改後不影響鑒定結論。
最終，法院采信鑒定中心的鑒定意見，駁回患方的所有訴訟請求。案件受理費11668元及鑒定費15000元，由患方負擔。
院內出現褥瘡到底有沒有責任？
老劉對于護理的一些規定不是特別熟悉，只是感覺面對褥瘡，本院的護士美眉們評估、預防、處理還都是挺積極、負責、謹慎的。查了一下，才發現好像褥瘡也算是護理不良事件。具體規定大概是這樣的：未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者墜床、跌倒。
從規定上可以看出，不是壓出褥瘡就算護理不良事件，不是所有褥瘡醫方都要負責。入院時都有評估表，評估如果是准確的，那麽就算是評估到位。如果屬于高危患者，需要進一步評估護理措施是否到位，比如氣墊床、翻身、皮膚的清潔、營養支持等。需要注意的是，這些治療、護理措施需要在病曆記錄上有所反映，才算是醫方盡到了診療義務、謹慎注意義務，才沒有過錯。做了，沒寫，就視同是沒有做。
住院期間出現褥瘡，醫方如果有過錯，到底需不需要賠償？這個也是不一定，關鍵取決于這個過錯與患者損害後果之間到底有多大的因果關系。比如患者死于嚴重的心力衰竭，褥瘡與死亡之間因果關系就不大；如果患者褥瘡伴嚴重感染，引發膿毒症死亡，二者之間的因果關系就密切了。
學會書寫答辯意見，學會爲“過錯”辯解
本周這個案子，老劉特意將鑒定聽證會上患方意見、醫方意見，以及最終鑒定意見書上對于患方提出醫方過錯的評價都羅列在上面了。很多小夥伴都沒有耐心仔細讀一讀，如果看到這裏，建議回上文再讀一遍，細細品一品。
看看患方提出的質疑，一看就是有鑒定機構醫生做軍師，沒有請專業律師當參謀，幾個老年人憑借著自己“豐富”的保健醫療知識，加上對病曆深入的分析，羅列起十大罪狀。
而在醫療訴訟中，醫方的答辯意見多數都是該患者主管醫生或所在科室的醫生表述出來的，一般就是這樣幾句：
診療方案明確！治療符合常規！不存在管理混亂問題！監護護理是到位的！工作認真負責！嚴格按照標准收費！手術有指征！用藥時合理的！診療無過錯！不應承擔責任！
本案醫方的答複也差不多。再看看鑒定意見書上寫的，是不是詳細了一些，那也是醫生寫的。
其實這一份鑒定意見書還不是最詳細的，有些鑒定意見書上引經據典，比如先指出問題，然後附上權威專著、診療指南、技術規範等參考文獻上面的一段話，之後分析病情、診療行爲，評價過錯，並且分析各種存在的因素，包括患者自身情況、疾病發展情況、患方配合情況、目前醫療技術對于疾病診治幹預可能的結果、本地區診療水平等，最終判定因果關系。看完之後，讓你心服口服，外帶佩服。特別是華夏、法源兩家鑒定中心的一些鑒定意見書，推薦臨床醫生多看看，有些鑒定專家寫得特別好，看完了有提高診療水平、完善診療細節的感覺。關鍵是，面對糾紛，可以拿出鑒定專家的風範，引經據典向患方解釋，讓患方感覺醫方沒過錯，可以增進醫患溝通水平、減少糾紛。
很多小夥伴認爲患者和家屬缺乏專業知識，告訴太多知識，他們也不懂，于是很少解釋。越是這樣，很多患者家屬越是覺得，這是在閃躲，其中存在問題。于是，很多家屬會搜羅一大堆問題去質問每一個參與診治的醫生，如何回答這些提問？參閱鑒定專家的分析語言，換上適合醫方的理論依據。
家屬糾纏找保安或報警，回答問題底氣要足
上周，連著上了兩個夜班，下夜班剛想回家，接到科室 Dr.Li 的電話，前一天給神內科收了一個昏迷的病人，結果科室被家屬鬧。醫患糾紛辦老師說家屬要來找 Dr.Li ，從 Dr.Li 緊張的語氣，感覺 Dr.Li 真是怕啊！一邊說著自己沒錯啊，一邊語氣戰戰兢兢……如果我是家屬，也會覺得有問題。于是，老劉被迫連著上了第三個夜班——嚇成那樣，躲躲吧！
其實這個病人就診過錯挺簡單，一個八十多歲、患有多種慢性病的老人在家裏被家屬發現意識不清，由120送入我院。Dr.Li 接診後發現生命體征平穩，快速行頭顱CT、胸部CT，結果正常，進一步完善實驗室檢查，請神內科急會診，最後考慮爲急性缺血性腦血管病，很快收入病房住院治療。問 Dr.Li ：家屬質疑什麽？答：沒溶栓！問：不是有禁忌證嗎？答：家屬說沒告知，沒簽知情同意。
就因爲這個，害怕家屬找，一個執業生涯二十年的內科醫生就如此恐懼，老劉不知道是應該可憐這個醫生，可憐帶領這樣一個團隊的自己，還是可憐醫療行業，或是可憐這個社會。
對于這樣的情況，老劉的回複是：
1.對于一個突發意識不清的患者，醫方急診醫生按照診療常規及時檢測體征，完善輔助檢查，初步診斷是正確的，急請專科會診明確診斷是及時的，綠道收治患者是快速的，整個診療行爲符合診療常規以及相關管理制度，無過錯。
2. 患者高齡、多種基礎疾病，具有溶栓的禁忌證，根據相關診療規範、臨床指南及醫方卒中綠道的流程及管理規範，患者不具有溶栓的指證，因此不采取溶栓治療是正確的，醫方不存在過錯。
3.知情同意是指醫務人員施行手術、特殊檢查、特殊治療時，應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，必須征得患者書面同意，並應當取得其家屬或者關系人同意並簽字。對于一種患者具有明顯禁忌證的治療方法，醫方不會考慮實施，甚至不能作爲替代方案。對于這樣一種治療方法，醫方沒有義務向患方主動進行告知，也沒有必要簽署知情同意。
4.醫方認爲診療行爲沒有過錯，已經羅列了理由。如果家屬認爲仍有過錯，可以去醫調委調解或去法院起訴。如果還是糾纏醫生影響診療秩序，會叫保安，必要時報警處理。
如今的執業環境，如果不能底氣十足地面對患方的質疑，明確說出無過錯的理由，如何能繼續當個醫生？！一方面感覺自己沒錯，另一方面卻害怕患者家屬，這種心理素質最好趁早脫離臨床一線。
新冠肺炎疫情之後，醫療機構會面臨更多的診療壓力，更多的醫患矛盾，更多的挑剔理由。患方不會考慮到醫護人員的辛苦、不容易，而更多地看到自己的意願是否得到滿足。
淡定地應對疫情，淡定地處理投訴，淡定地面對執業生涯，處事不驚、榮辱不變、喜怒不形于色、好惡不言于表。當個醫生，真的很難……
本案件來自于北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100891411837&n=6
責編 | 小脈
征稿
一起攜手，共度難關
疫情來勢洶洶
從猝不及防到全力阻擊
在前線的你們見證了太多太多
在這場疫情防控阻擊戰裏
你都經曆了什麽？
可想找個傾訴的對象？
醫脈通現面向所有一線醫生征稿
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