國立健保集團獨立調查發現，陳笃生醫院牙具未徹底消毒事件因人爲疏失導致，共有18名職員將接受輔導和紀律處分。
去年11月28日，陳笃生醫院牙科診所爲八包牙具消毒，卻沒完成最後一個步驟，導致多達八人可能使用未徹底消毒的牙具，面對受細菌感染的風險。
國立健保集團昨天（1月8日）發文告透露，由心理衛生學院院長蔡奉俊教授領導的檢討委員會已完成事件的獨立調查，昨天把檢討報告呈交給衛生部。
衛生部則表示已接獲報告，並將審議報告再結合自身的調查和評估，以考慮是否有必要采取監管或其他行動。
國立健保集團的調查顯示，一名牙科診所的職員沒遵守程序，把數包牙具放入高壓蒸汽器後，卻沒有啓動蒸汽消毒的最後一個步驟。隨後，另一名職員沒察覺牙具仍未完全消毒，就從高壓蒸汽器中取出牙具。
其他職員在使用這些牙具之前，也沒確認牙具是否已經過徹底消毒。
檢討委員會評定事件因人爲疏失導致，主要因爲職員沒遵守消毒流程和驗證程序，警惕性也不足。整個過程中，也有數名職員沒確保牙具完全消毒後才使用。
爲此，包括高級管理層和主管的18名國立健保集團職員，須接受輔導和紀律處分，如被警告和面對金錢方面的處罰。集團也會進行適當的重新培訓。
此外，消毒程序和工作指示上的不足也被視爲事件導因。委員會也覺得相關人員未能及時上報事故，若能提早上報和更快采取應對措施，可大大減少事件帶來的影響。
一名牙科診所職員是在上個月4日發現有牙具未經過最後一個步驟的蒸汽消毒。隔天，所有牙具的檢查才啓動，到了7日確定有八包牙具未完成最後的消毒步驟。因此，11月28日至12月5日到牙科診所接受治療的575名病患中，有多達八人可能使用了未徹底消毒的牙具。
國立健保集團答複《聯合早報》詢問時透露，目前沒有病人因這起事件而受感染。由于未完全消毒的牙具已完成首兩個消毒步驟，病人受感染的風險微乎其微。
陳笃生醫院已加強整家醫院的安全管制，避免類似事件再次發生。國立健保集團也委任監督委員會，以督導檢討委員會建議的實施。
國立健保集團首席執行總裁朱偉仁教授說：“我們誠心地爲此事件道歉……病患的安全依舊是我們的首要考量，我們會確保職員秉持最高的護理服務水平，照顧病人的安全。”
衛生部在昨天的文告中說：“陳笃生醫院牙科診所事件後，我們已指示所有公共和私人醫療機構進一步加強他們的制度，提高職員意識並要求他們嚴格遵守所有程序。”
衛生部也要求所有醫療機構立即針對消毒過程進行安全審查，並確保職員遵守程序。衛生部也會檢討醫療機構的程序，並與專家和醫療機構密切合作以保護病人安全。
加強安全五措施
- 加強診所內消毒程序，確保職員嚴格遵守。把牙具放入高壓蒸汽器和啓動消毒步驟必須連接在一起，在確認牙具完全消毒後，才能取出牙具
- 確保職員嚴格遵守療程前的程序，在使用牙具前檢查是否已消毒
- 改善流程以確保消毒過程更可靠，減少人爲失誤
- 加強上報事故的機制，確保職員清楚也遵循上報程序
- 改善培訓、能力評估和定期審計，以強調職員遵守程序並了解安全檢查的重要