調委會強調,攪拌器本身是安全的,但應該有溫度感應和排氣裝置,因此事故是人爲失職導致的。
王康威 盧慧菁 報道
大士廠房粉塵爆事故發生前已有迹象顯示生産過程出現了問題,但是沒有引起Stars工程公司重視,其管理層還多次爲了完成訂單而拒絕檢查機器。
調查報告指出,事故發生是因爲Stars工程沒有安全使用攪拌機,缺乏對攪拌機的油加熱箱內的溫度進行檢查,所使用的導熱油也不足,導致溫度和壓力過大,而持續的加熱和冷卻對油加熱箱的機械造成影響,再加上公司自行維修,低質量的焊接也導致油加熱箱破裂。
隨著焊接點出現裂痕,導熱油被逼出並霧化,在點燃時因此發生爆炸。爆炸又同時點燃漂浮在空中的馬鈴薯澱粉,引發之後的閃火。
調查也發現,在出事前,員工已發現油加熱箱內出現一系列問題,包括漏出黑油,並傳出液體沸騰的聲音。也有員工觀察到油加熱箱內冒出白煙,並在油加熱箱上發現裂縫。另外,加熱器也曾通紅、融化並起火,顯示加熱器一度過熱。
去年9月至11月針對這起事故召開的公開聽證會上揭露,雖然員工曾數次舉報這些問題,但都被雇主忽視,或是雇主只進行臨時維修,未解決攪拌器的根本問題。
調查報告指出:“調查委員會無法容忍公司董事蔡興達冷酷無情的態度,他在發現上述問題時曾多次要求員工繼續工作,而不是停工來檢查攪拌器的問題。在事故發生前已觀察到的這些問題明顯警示意外即將發生。由于事故是由多個問題累計造成,即使員工在事發當天停工,爆炸也可能會在之前或之後發生。”
事故調查委員會也發現公司存在一些缺失,造成意外發生或加劇員工的傷勢,這包括缺乏稱職人員檢查和操作攪拌器,以便能更好地評估、了解和解決攪拌器出現的問題。公司也未對攪拌器的風險進行評估、缺乏指導雇員在緊急事故時逃生路線和反應程序,也未提供和確保雇員穿戴適合的個人保護裝備,如阻燃服。
委員會指出,Stars工程有責任確保攪拌機能安全使用,包括應與國外或國內的供應商聯系,以尋求協助來維修或調整攪拌機,而不是在有安全隱患下還自行維修。委員會強調,攪拌器本身是安全的,但應該有溫度感應和排氣裝置,因此事故是人爲失職導致的。