患有多種疾病或病情複雜的年長者，在出院後兩三周內，最易因病情反複再入院。
爲協助這組年長病患和看護者安然渡過這段“敏感期”，新加坡保健服務集團派出“醫療服務協調員”（Patient Navigator），上門提供爲期三個月的護理跟進服務。
這個計劃2014年中推出，去年4月至今年3月底有超過4100人受惠，這些都是在出院後仍需緊密觀察的病患。有了醫療服務協調員的指導和幫助，與加入計劃前半年相比，超過五成病患減少了到醫院急診部門的求診次數。
目前，新保集團共有102名醫療服務協調員，他們均是來自集團旗下的新加坡中央醫院、國家心髒中心、國立癌症中心、盛康保健（Sengkang Health）和綜合診療所的護士。
醫療服務協調員的主要責任包括爲有需要的病患，制定一套全面和個人化的出院護理計劃，在家訪時提供量血壓和更換紗布等基本護理服務，同時指導看護者護理知識，協助減輕他們的看護壓力和恐慌。
結束三個月的上門護理服務後，醫療服務協調員會通過護聯中心爲病患牽線，交給社區醫療護理機構繼續提供服務。
加入計劃病患大多行動不便患多種疾病
中央醫院高級注冊護士吳玮琳（24歲）兩年前決定加入醫療服務協調員行列。她受訪時說，納入計劃的病患一般都在65歲以上，在他們住院期間，醫護人員會事先評估他們是否符合加入計劃的條件，包括是否經常住院、行動是否方便和病情嚴重程度。
“通常我們服務的病人要外出時面對一定困難，並患有多種疾病，我們會建議他們加入計劃，不必爲了看病特地跑一趟。”
由于這些年長病患病情比較複雜，吳玮琳發現，約一半的看護者面對不同程度的挑戰。
她說：“病患住院時和出院後的狀態其實會有些不同，在醫院有專人照顧，情況比較穩定，但出院後兩三周，一些病情較複雜的病患沒有專業護理，很容易又出狀況，這時看護者也會比較無助，承受很大壓力，所以我們會在這段期間進行首次家訪，幫助他們解決問題。”
吳玮琳也說，在病患出現醫療狀況時，就算是非緊急情況，醫院緊急部門仍是大多數看護者的首選。因此，醫療服務協調員會指導看護者如何處理醫療狀況，同時提供他們熱線號碼，隨時咨詢專人，減少他們進出醫院的次數。
陳玉花（58歲）獨自照顧87歲高齡母親鄒秀真已有10多年，母親同時有心肺和慢性疾病，只能坐輪椅，出行是一大難題。
她說：“綜合診療所離我家只有一個巴士站路程，但每次陪媽媽去最快也要半小時才能到。外面路不平，我只能慢慢推著她走，每次外出我們兩個都很累。而且她的腳不能擡高，去醫院坐德士也很麻煩。”
鄒秀真是醫院常客，一年至少住院一次，近年來也開始害怕抽血。陳玉花說，一直以來都是她獨自照顧母親，母親身體有狀況時，自己一時慌張就只會撥電呼叫救護車，好在大多時候都是有驚無險。
“現在有護士上門，我都會仔細問他們問題，媽媽有狀況時我也會先打電話問他們，不必老往醫院跑，安心多了。”