邱德拔醫院實驗室爲乳癌病患進行的一項檢測誤呈陽性結果,導致約90名病患接受不必要的治療。國立健保集團獨立檢討委員會的調查結果顯示,院方檢測過程中的染色程序出現人爲疏失,而且多年未被發現,包括管理層在內的五名職員受懲罰,甚至有人被撤職。
邱德拔醫院所屬的國立健保集團昨天發文告指出,由醫療業不同專家組成的獨立檢討委員會,調查了2012年至2020年的操作程序後發現,邱德拔醫院乳癌病患的人類表皮生長因子受體2(簡稱HER2)結果誤呈陽性,是因免疫組織化學(immunohistochemistry)單位檢測過程中的染色程序出現人爲疏失。
管理層和職員五人沒充分履行職責致嚴重疏失
塗片被過度染色,導致病患的癌症呈陽率高于一般情況,再加上邱德拔醫院實驗室在制定程序時,沒有嚴謹檢查,因此並未發現校測誤差。
獨立檢討委員也發現,邱德拔醫院HER2免疫組織化學部門的質量控制也有所不足。該部門在檢查塗片的准確性時,將誤差歸咎于病患群體的不同,並未重新檢查染色程序的准確性。
報告指出:“該部門的職員沒有恰當地進行品管控制,包括長期密切監測和正確分析HER2呈現的陽性趨勢,導致錯誤解讀過度染色的塗片,而且延遲發現錯誤。”
2020年11月19日,邱德拔醫院接到實驗室通知,有乳癌病患HER2免疫組織化學檢測結果的呈陽率高于預期,有約180名邱德拔醫院乳癌病患的HER2結果被錯歸爲陽性,其中約90人可能因此接受了不必要的治療。院方這才展開調查。
調查發現,邱德拔醫院五名管理層和職員因沒有充分履行職責,導致嚴重疏失。他們有的遭撤職,有的被罰款,也有的接獲嚴重警告,但院方沒有透露進一步詳情。
院方:探討爲受影響患者提供適當賠償
獨立檢討委員也提出一系列建議,避免這類事件再次發生。這包括加強HER2免疫組織化學部門的品質控制程序,並指定有經驗的職員負責看管、引進行業最佳操作方法和國際基准密切監測和審計流程與結果、進行重新培訓以加強職員的專業技術知識和技能等。
國立健保集團也成立執行委員會,確保邱德拔醫院執行所有的建議。
邱德拔醫院醫療委員會主席白偉揚副教授就此事件道歉,表示院方將探討爲每一名受影響患者提供適當的賠償,並給予有需要的病患輔導。
但他說,這個過程需要時間,請病患體諒。
“我們下定決心糾正錯誤,以重獲病患信心。我們將迅速糾正實驗室程序中的所有缺陷,並嚴格遵守行業最佳操作方法和國際標准。”