動大小手術前，通常都須簽署同意書。簽署前，醫生會提供專業意見，並解答病患的疑惑。不過，醫院的時間和資源有限，每個病患面對的情況也不盡相同，因此獲取知情同意（informed consent）的方式難免會有差異。醫生畢竟是專家，但在簽署同意書時，是否該全盤接受醫生的意見？重要信息欠缺時可以提出投訴嗎？什麽算是有效的知情同意？哪些情況不用獲得知情同意？
本期《說法識法》邀請Legal Clinic LLC執行董事柯文婷律師和Dentons瑞德律師事務所（Dentons Rodyk & Davidson LLP）高級合夥人馬小惠律師，了解知情同意有什麽形式，以及獲取知情同意的挑戰。
獲取知情同意的過程不應該是“家長式”（paternalistic）的，醫生雖然是最了解醫療情況的人，但病患應勇于向醫生表達自己的顧慮，建立一種夥伴關系。
優質醫療護理建立于良好溝通
爲醫院提供法律意見約30年，Legal Clinic的柯文婷說，簽署知情同意書的最終決策權在病患手上，醫生的職責是確保病患擁有所需的信息來判斷是否要進行某種治療，並且有信心做出決定。“在決策的過程中，醫生和病患應是彼此的夥伴。”
她說，尤其是當病患確診、最害怕和脆弱的時候，這能讓他們感覺到一路上有醫生的陪伴。“我們須要跳離醫學僅是純粹的科學與技術的觀念，要意識到優質的醫療護理建立在良好的溝通之上。”
根據前年通過的《民事法（修正）法案》中獲取知情同意的最新法定標准，病患在治療或遵照醫療意見前，醫生須提供病患合理情況下所需的信息，以及醫生認爲對病患重要的信息。
所謂重要信息，包括解答病患就治療或醫療意見明確表達的顧慮，以及醫生根據應查閱的病曆中可預見的顧慮或疑問。這項修法尚未生效。
瑞德律師事務所的馬小惠說，確保病患獲得適當的醫療信息與意見，並自願同意進行相關程序，顯示醫生對病患自主權和獨立決策權的尊重。“這也是新加坡醫藥理事會《道德准則與道德指導原則》的道德職責之一。”
受訪律師表示，知情同意沒有一種特定形式，病患的需求、醫療事項和醫生的習慣都可能改變索取和記錄知情同意的方式。尤其是隨著人們對醫學有更深的認知，較爲簡單的程序通常無書面的知情同意，例如抽血檢測。
低風險程序 只須病患口頭或行爲同意
根據《道德准則與道德指導原則》，醫生在進行非重大的檢測、治療或低風險程序時，只要病患口頭答應或以行爲表示同意就足夠。
馬小惠說：“如果手術比較複雜、有侵入性，或是帶有更嚴重的風險和並發症，比較謹慎的做法是確保醫療意見或知情同意有比較詳細的記錄。”
她說，手術同意書通常會寫明手術名稱，並讓病人確認已了解手術的性質、目的、風險等，但不是所有與病人談論到的事項都會放入同意書。同意書有時也會有附錄，包含更詳盡的手術信息。
涉知情同意投訴有增加
涉及知情同意的投訴有增加趨勢，從2016年之前的每年平均一起，增至2017年至2020年每年平均約九起。
醫理會年度報告顯示，2010年至2016年醫理會每年平均收到一起涉及知情同意的投訴，2017年至2018年增至每年五起，2019年增至17起。投訴數量在2020年下降至10起。
根據報告，2020年處理的24起涉及知情同意的投訴中，有一半（12起）被駁回，九起未審結延至去年審理，剩余三起醫理會發出了警告信給遭投訴的醫生。
柯文婷說，病患一旦了解並接受某個醫療決策可能出現的風險後，在面對最糟糕的情況時接受度會更高。相反的，如果病患事先不完全理解醫生所說的風險，又因爲某種原因沒有追問，令他們意想不到的不良後果發生時，更可能感到不滿，因此選擇投訴。
馬小惠說，醫生如果沒獲得知情同意就進行治療，可能引發民事或刑事責任，例如被控使用刑事暴力（criminal force）或企圖傷害罪，但這在我國非常少見。
“我想起訴方（即病患）須跨過的一個障礙是要證明醫生是否有相關的犯罪動機，才能符合犯罪的條件。”
要是病患認爲醫生確實有失職之處，馬小惠律師建議，患者應先理清哪些信息是醫生應當告知病患卻沒有說的，以便集中于問題所在之處。
“病患或許可以尋求專業醫療意見，了解未告知的信息是否促成醫生違反醫患之間的謹慎責任（duty of care）。”
所謂謹慎責任，是指當某人有責任采取負責任的態度，以免其行爲對他人造成可預見的傷害。
索賠者應與業者開會討論 多數糾紛都可由協商解決
柯文婷說，索賠人有權要求詳細的醫療報告和記錄，根據國家法院制定的規程，索賠人也應該先與醫療服務業者開會討論事發經過。這給予醫生解釋的機會，並提供平台讓雙方談論是否要和解。
她說，多數糾紛都可以通過協商解決，當醫院找不到任何賠償的理由或對方不接受提議時，則會先選擇進行調解。“有了溝通和對話，很多這些案件都能迎刃而解。”
知情同意無公式 必要時醫生可決定
治療情況多變，知情同意因此沒有死板的公式，遇特殊情形，醫生也有權不尋求知情同意就進行必要的治療，以防止病情嚴重惡化。
柯文婷說，這種決定的重點在于治療是否必要，因此不局限于緊急情況。
她說，如果醫生有理由相信病患在必須做出治療決定前可以恢複心智，卻在病患還昏迷時就進行治療，那是不恰當的做法。“不過，如果成年的病患沒有能力爲自己做決定，又沒有法定代表人，醫生可以根據病患的最佳利益做主。”
另一種情況是在臨終護理階段，當末期病人已沒有好轉的可能，醫生甚至有權替病患決定移除維持生命的治療。但柯文婷律師說，醫生通常不會這麽做，因爲要讓家屬有時間接受情況。
倘若說出實情後將對病人造成嚴重傷害，醫生也能根據判斷，選擇是否告知。
柯文婷律師說，設想患嚴重抑郁症的病人曾因爲被診斷出慢性疾病而試圖輕生，當她確診患癌時，家屬央求醫生不要通知病患，避免她再度有輕生的念頭。
“若醫生證實病患之前輕生或出現嚴重抑郁症的經曆，與健康方面的擔憂有關，那麽醫生暫時保留信息的行爲可能會被允許。”
馬小惠也說，無論是根據現有法律或是還未生效的《民事法（修正）法案》，醫生是否應在緊急時不獲取同意就救治，都須考慮到當時的情況，並參考醫學意見。
“提供醫學意見的醫學專家如果認爲，有證據顯示醫生沒獲得同意就治療的行爲是可以接受的，而法庭也認爲醫學專家的看法富有邏輯性，那法庭就會判定醫生沒有疏忽。”
改良版蒙哥馬利測試 以病患立場爲出發點
針對醫生是否履行了提供醫療意見的責任，本地自2017年起施行改良版蒙哥馬利測試（Modified Montgomery Test）。這個普通法測試要求醫生按個別病患的具體情況提供詳盡的咨詢，這意味著單單遵循業界通用的標准告知病患風險和治療的並發症可能已不足夠。
柯文婷律師指出，這項測試以病患的立場爲出發點，不少醫生因爲沒有信心把握這項要求，選擇對病患進行信息轟炸，甚至有外科醫生爲乳癌病患准備上百頁的演示文稿，使患者更加不知所措，是本末倒置的。
衛生部于2019年成立工作小組，檢討醫生應該如何獲取病人知情同意及醫理會的紀律程序。該小組的相關建議已納入前年通過的《民事法（修正）法案》中。
曾擔任工作小組聯席主席的柯文婷律師說，新的法定測試提出，獲取知情同意的方式應遵循同行所認定的“合理及妥當”的標准，並且須符合兩個條件：一、證明同行的看法是有邏輯的；二、須考慮到病患認爲是重要和相關的信息。這把醫生和病患的立場都納入考量，並且更容易理解。