（報告出品方/分析師：平安研究 王維逸 李冰婷）

01 全球概覽：四類醫保模式，主要支付方各有不同

根據醫療保障資金籌資渠道的差異，世界範圍內的醫療保障制度大致分爲四種模式：國家保障型醫療保險模式、社會保障型醫療保險模式、商業保險保障型醫療保險模式、個人儲蓄保障型醫療保險模式。

具體來看：

1）國家保障型醫保體系：以英國、加拿大、澳大利亞爲代表，政府起主導作用，資金來源穩定，個人基本不承擔醫療費用。該體系下，資金主要來自國家稅收，通過國家財政預算撥款向醫療服務機構或個人提供資金，並由政府根據國家統一計劃分配資金；由國家或公共機構爲公民提供低收費或免費醫療服務。

2）社會保障型醫保體系：以德國、中國、日本爲代表，政府制定雇主和雇員的保費繳納比例，具有強制性、互濟性特征。該體系下，資金來源主要是雇主和雇員共同支付的保費，采取“以收定支”、“現收現付”制。醫療服務主要由公立機構提供、私營機構參與有限，由政府設立或授權的醫療保險機構代表參保人向提供醫療服務的機構支付醫療費用。

3）商業保險保障型醫保體系：各國都有商業醫保作爲補充，但僅美國將其作爲基本醫保制度模式，市場化程度高。該體系下，資金來源主要是個人保費，商業保險公司根據市場化費率定價、與被保險人簽訂保險合同、並支付醫療費用，醫療服務主要由私立醫院提供。

4）個人儲蓄保障型醫保體系：以新加坡爲代表，政府強制雇主和雇員向公積金管理機構繳費。該體系下，資金來源主要是雇主和雇員共同繳納的公積金，並建立以個人或家庭爲單位的醫療儲蓄賬戶來支付家庭成員醫療費用，且只能用于本家庭成員、不允許他人使用，不具備互濟性特征。而政府強制性繳費決定了該模式基本可以實現全民覆蓋；基本醫療服務由公立醫院、私立醫院等機構共同提供。

1.1 國家保障型：以英國爲例，國民衛生服務體系覆蓋全民，商業健康險作爲補充

英國醫療支出持續增長，政府支付爲最主要來源、負擔較重。2019年，英國經常性衛生支出共計 2251.95億英鎊，在 GDP中的比例由2000年的 7.20%持續增長至10.15%。其中，政府預算約占經常性衛生支出的 79.47%，個人現金支付占17.07%，商保支付僅占 2.82%。英國醫療保障體系以國家保障爲核心，長期保持以政府支付爲主的醫療費用支出結構。

英國醫療保障體系由英國國民衛生服務體系（NHS）、社會醫療救助、私人健康保險三部分共同構建，具體來看：

1）NHS 是英國公共資助的醫療保健系統的總稱，覆蓋全體國民，是英國醫保體系中的主體保障。

①資金來源：NHS 資金主要來自稅收，部分來源于雇主和雇員共同繳納的國家保險（National Insurance,NI），據 TheCommonwealth Fund報道，約 20%的 NHS 資金來源于國家保險繳款（雇員及其雇主支付國家保險，可以獲得國家養老金和其他福利），極少部分來源于患者自費（例如處方和牙科護理需向國民收取一定費用），其余均爲稅收貢獻。其中，國家保險是英國政府應對養老、疫病、失業等情況的強制保險，根據不同工作類別和不同薪酬範圍，雇主雇員均按不同比例支付。

②支付制度：NHS 直接承擔英國各地區內 NHS 機構的醫療費用（除牙科治療、處方費等部分服務費用），同時部分私營醫院和慈善機構也參與 NHS 的運營和服務。其中，NHS 機構采用分級診療制度，衛生服務的提供主體可以分爲初級、二級衛生、三級衛生保健服務。

其中，初級機構是爲居民提供初級診療、保健、預防等衛生服務的社區全科診所、社區服務中心以及部分私人診療機構，主要由家庭醫生服務；二級機構主要是負責手術、重病治療的全科醫院，三級機構主要是負責重大疑難病症治療的教學醫院，二、三級機構是以醫院爲基礎的專科醫生服務。除急診外，NHS 所有患者須先到初級機構或家庭醫生處治療，並由家庭醫生決定是否轉向二級、三級機構。

2）社會醫療救助主要保障老人、兒童、神經病人，資金主要來源于政府預算。社會服務委員會與 NHS 機構、私立醫院、教育部門、警察機構等合作提供社會醫療救助服務。

3）私人健康保險屬于商業保險，在英國醫保體系中僅占補充地位。NHS 體系覆蓋全部居民，因此英國商業健康險發展空間較小，但由于 NHS 等待時間較長、私人醫療服務更優質，近年來私人健康險參與度略有提升——2019年私人醫療保險覆蓋率已提升至 11.0%、私人醫療保險總支出較 2015 年已提升 2.8%。根據 Mordor Intelligence 預測，英國健康和醫療保險市場規模 2021-2026 年 CAGR 將達 5.05%，預計 2025 年私營醫療保健服務市場規模將達 138 億美元。

①資金來源：私人健康保險的保費來自參保人個人支付，或雇主、雇員通過團險渠道共同支付。但根據 Cigna的研究，目前僅有不到 19%的英國受訪者享有雇主提供的私人健康保險。

②支付制度：私人健康保險主要爲高收入人群提供高端醫療服務，報銷在私營醫院的醫療費用。

1.2 個人儲蓄保障型：以新加坡爲例，個人儲蓄式醫保爲主、商業醫保爲輔

新加坡衛生支出占 GDP 的占比相對較低，個人及政府預算是最主要的衛生費用來源。

2019 年新加坡經常性衛生支出共計226.16 億新元，在 GDP 中占比僅 4.08%，較 2000年的 3.34%有所提升，但仍明顯低于英國、美國、德國、日本等發達國家（2019 年經常性衛生支出在 GDP 中的占比分別爲 10.15%、16.76%、11.70%、10.74%）。

新加坡采用個人儲蓄的醫保體系，2019年新加坡經常性衛生支出中，衛生支出來源中，個人支付、政府支付占比較高——政府預算占比達 43.08%，個人現金支出占比達 28.44%，而商業醫療保險支出僅占 6.83%。

新加坡醫保體系以 Medisave（保健儲蓄計劃）和 Medishield Life（終身健保計劃）爲主，私人健康保險作爲補充。新加坡健康保障制度包括“S+3Ms”和私人商業健康險兩大部分。“S+3Ms”是新加坡醫保體系的核心部分，具體包括政府補貼、Medisave、Medishield Life和 Medifund（保健基金計劃）四部分，爲公民實現多重保障。

具體來看：

1）政府直接補貼公共醫療機構，公民直接支付補貼後的價格；

2）對于門診基本醫療服務費，由公民自行使用現金支付；

3）對于住院治療，公民可以使用 Medisave 賬戶中的公積金支付政府補貼後的自付價格；

4）在 Medisave 賬戶支出達到一定額度後，Medishield將承擔絕大部分醫療費用；

5）Medifund 對需要援助的困難人群提供救助。

1）保健儲蓄計劃

Medisave 是強制中央公積金的組成部分，覆蓋所有在職人員。

①資金來源：新加坡公積金是由雇主和雇員共同繳納，分爲三個賬戶——住房、教育和投資的普通賬戶、養老的特殊賬戶、公民特定醫療費用支出的 Medisave 保健儲蓄賬戶。

根據雇員年齡的劃分，雇主繳納薪資的 7.5%-17.0%，雇員繳納薪資的5.0%-20.0%。同時公積金在三個賬戶間的分配率也不相同，雇員年齡越高，公積金向保健儲蓄賬戶中的分配率越高，最高分配薪資的 10.5%。此外，保健儲蓄賬戶利息挂鈎于 10 年期新加坡政府債券利率，外加 1%。

②支付制度：保健儲蓄賬戶可以用來支付個人和家庭成員在公立或者私立醫院産生的住院自付費用、特殊病種門診費用、日間手術、預防保健、購買 Medishield的年費等規定項，但支付有一定限額，超過限額部分需要自費。

例如，對于日間手術，住院的前兩天保健儲蓄賬戶可保險最多報銷 550 新元，第三天之後每天最多報銷 400 新元。

2）終身健保計劃

Medishield Life 是新加坡醫療保障制度的主體，強制性覆蓋新加坡公民和永久居民。

①資金來源：根據參保人年齡，Medishield Life設置不同保費，主要由個人繳費。30歲以下的居民每人支付保費不超過 250新元/年、90歲以上居民每人支付保費 2055新元/年。此外，新加坡公積金局爲低收入、中低收入參保人提供保費補助，例如低收入參保人可享受 30%-70%的補貼，參保人只需直接支付補貼後價格。

②支付制度：Medishield Life 可以支付住院或部分經批准的門診治療費用，但對不同醫療項目設置不同免賠額和賠付上限。具體來看，超過免賠額、低于賠付上限的醫療費由參保人個人支付（也即參保人需要與 Medishield Life 共同承擔的金額）和Medishield Life 賠付共同組成。

剔除免賠額後，個人支付約占比 3%-10%，參保人可用個人現金、Medisave、商業健康險等支付；同時 Medishield Life 規定每年賠付上限爲 15 萬新元。以手術爲例，手術賠付上限爲 240 新元-2600 新元不等。Medishield Life 也覆蓋私人醫院治療費用，但賠付比例最高爲 25%，遠低于公立醫院。

商業健康保險爲“S+3Ms”提供額外保障，綜合保障計劃是新加坡商業健康險的重要組成部分。

Medishield Life 可以覆蓋大部分住院費用和 B2/C等級的病房，但私人醫療保險通常涵蓋更高等級的病房（A/B1等級）、私立醫院醫療服務、門診治療等費用，是 Medishield Life 的有效補充。

私人醫療保險可與 Medishield Life組合，構成綜合健保計劃（Integrated ShieldPlan——IP）和 IP Riders，提供更高的賠付上限和保障範圍。例如安盛提供的 AXA Shield計劃年最高賠付額爲 250萬新元，遠高于 Medishield Life15 萬新元的賠付上限，同時可賠付項目涵蓋私人醫院、門診治療等。

目前新加坡共有包括安盛、友邦等在內的 7 家商業保險公司提供綜合健保計劃。根據新加坡壽險協會，截至 2021Q1 末，約 70%的新加坡居民擁有綜合健保計，商業健康保險覆蓋比例與美國相近。（報告來源：遠瞻智庫）

02 商業保險保障型：以美國爲例，商業醫保占據主導地位

美國衛生支付負擔較重，商業保險是重要支付方。

美國醫療費用相對較高、衛生支付負擔較重，2019 年美國經常性衛生支出達 3.59 萬億美元，在 GDP 中占比達 16.77%，高于同期英國、德國、歐盟、日本經常性衛生支出在 GDP 中占比（分別爲 10.15%、11.70%、9.92%、10.74%）。

其中，美國商業醫療保險計劃支付占總經常性衛生支出的 31.85%，與政府預算38.74%的占比基本相當，主要由于美國政府醫保僅覆蓋特定人群，醫保體系總體以商業醫療保險爲主。

目前美國醫療保險體系包括政府建立的公共社會保險體系和保險公司提供的商業醫療保險體系兩大類。美國居民獲得健康保險的途徑主要有三種：1）參加政府運營的公共社會保險；2）參加商業保險，一般雇主會支付大部分保費，且幾乎所有大企業都會爲雇員購買商業保險；3）自主保險，即消費者個人從商業保險公司購買。

政府醫療保險進一步分爲聯邦醫療保險 Medicare、聯邦醫療補助 Medicaid、兒童健康保險 CHIP及其他保險（如軍人醫療保險、印第安人健康保險等）。政府醫療保險是美國最基礎的醫療保障，但覆蓋人口有限，在美國醫保體系中占次要地位，根據美國人口統計局，2020 年公共健康保險覆蓋率僅 34.8%（較 2018 年提升 0.4pct）。

2.1 聯邦政府醫保 Medicare

Medicare覆蓋人群主要爲 65歲及以上老人、65歲以下某些殘疾人群以及晚期腎病人群（包括永久性腎衰竭、腎移植患者），醫療費用由聯邦政府和參保人共同承擔，與我國基本醫保類似。Medicare由住院保險（Part A）、門診保險（Part B）、商業醫保公司提供的醫保優勢項目（Medicare Advantage Plan, Part C）以及處方藥計劃（Part D）四個部分構成，其中 Part A和 Part D 強制參加，Part B 和 Part C 由參保人自主選擇。

2.1.1 原始 Medicare：由美聯儲持有的 HI Trust 和 SMI Trust 兩大信托基金會支付

1）HI Trust（Hopital Insurance Trust）

①資金來源：雇主、雇員和自雇人員支付的工資稅，雇主和雇員各支付總工資的 1.45%用于 HI 基金。

②支付制度：主要支付 Medicare 的住院保險（Part A），包括住院照料、專業護理照料、居家護理照料等超過免賠額部分的醫療費用，2020 年 HI 基金的總支出爲 4022 億美元。

2）SMI Trust（Supplementary Medical Isurance Trust）

①資金來源：國會批准的經費和參保人爲門診保險（Part B）、處方藥計劃（Part D）支付的保費。2022年 Part B 每月基本保費隨收入的增加而增加；Part D每月保費根據覆蓋的藥物範圍和收入情況而變化，2022年全國平均保費 33.37美元/每月。

②支付制度：主要支付門診保險（Part B）、處方藥計劃的醫療費用（Part D），均設有免賠額，超過免賠額的部分由 SMI 基金和參保人共擔。此外，Part D對處方藥設置初始承保限額，並對品牌藥、仿制藥等設置不同賠付比例。2020 年 SMI基金的總支出爲 5236 億美元。

2.1.2 Medicare Advance Plan（Medicare Part C）：原始 Medicare 項目的替代方案

Medicare Advance Plan至少覆蓋 Part A/B/D的保障範圍，也可以提供如牙科護理、視力保健等其他項目，由商業保險公司提供保障、進行理賠。根據 KFF 統計，2021 年美國共有 42%的 Medicare 參保人選擇加入 Part C 計劃。

①資金來源：Medicare的“轉移支付”和參保人個人保費。Medicare Advance Plan的主要資金來源是運營 Medicare PartA/B/D的聯邦醫保和醫助服務中心 CMS（Centers for Medicare & Medicaid Service）每月向提供 Advantage Plan的保險公司支付一定費用，用于覆蓋受益人 Part A/B/D的保障；另一部分資金來源于參保人每月支付保費，保費主要取決于商業保險公司定價和保險範圍，個體差異較大。

②支付制度：Medicare Advance Plan主要保障範圍涵蓋 Part A 和 Part B，近年來通過 Medicare Advance Plan向 Part A和 Part B 的支出增長明顯。根據 KFF，2018年 Medicare Advance Plan 向 Part A 和 Part B 支付的金額達 2330億美元，較2014 年增長近 50%，在 Medicare支出中的占比由 2008年的 21%增長至 2018年 32%。大部分 Medicare Advance計劃同樣會設計保費、共付額、免賠額等，具體標准由各家商業保險公司制定。

2.2 醫療補助保險 Medicaid

Medicaid 是爲低收入群體提供的醫療保險，其最主要的資格審查標准是收入，並綜合考慮申請人年齡、是否美國公民、是否殘疾等其他因素；由聯邦政府制定框架，各州政府制定本州的醫療補助保險計劃並具體實施。截至 2021年 11月，Medicaid已覆蓋全美 7890 萬人。

①資金來源：Medicaid 主要由州政府和聯邦政府出資，聯邦政府通過 CMS 提供至少 50%的資金，參保人只需承擔極小比例的保費。具體來看，參保人僅需每月支付 5 美元-74 美元，且聯邦政府禁止各州向收入低于 1.5 倍聯邦貧窮線（FPL）的個人收取保費，同時緊急服務、計劃生育服務、妊娠相關服務、兒童預防服務等項目可豁免自付費用。2019年 Medicaid支付總額達 6270 億美元，其中聯邦政府支付4050 億元，約占總額的65%。

②支付制度：Medicaid 參保人可以選擇規定的健康計劃、醫療機構和家庭醫生，並限定可以報銷的服務範圍包括救護車服務、急診、住院、長期護理等。根據醫療服務類別分類，Medicaid 支出項中，管理式醫療是主要的服務項目——2019 年Medicaid總支出的 49%用于支付管理式醫療，長期服務和支持（Long-term service and supports，LTSS）占據 20%。Medicaid同樣可以設置免賠額、共付額等，但由于 Medicaid對低收入人群的救助屬性，免賠額和共付額均明顯低于 Medicare和商業健康險。具體聯邦政府規定不同家庭收入下 Medicaid參保人的最大名義免賠額和共付額，總自付費用限制在家庭收入的 5%，例如 2013 年最高名義免賠額僅爲 2.65 美元，參保人的管理式醫療費用僅需共付 4 美元，家庭收入低于聯邦貧困線的參保人機構護理服務允許的最大共付額僅 75 美元。

商業保險在美國醫療保險體系中占據主導地位，呈現高度市場化特征。

美國醫療保險以商業保險爲主，2020 年商業醫療保險覆蓋率達 66.5%，主要由于：

1）美國醫療保險等社會服務由州政府管轄，非聯邦政府責任，政府醫保僅覆蓋特定人群。

2）二戰期間美國實行工資管制，雇主不能提高工資，便通過醫保等福利吸引人才；同時，政府爲雇主提供保險的費用免稅。

因此，雇主成爲美國國民獲取商業醫保的一大主要途徑，雇主自主決策商業醫療保險的種類及價格，使得市場湧現出聯合健康、Anthem、Centene等一大批優秀的商業醫療保險公司，形成高度市場化的商業醫療保險市場。

2020年美國醫療保險費用構成中，私人健康保險占比 40.98%，處于核心地位；Medicare、Medicaid、CHIP 分別占比29.53%、23.89%和 0.76%。（報告來源：遠瞻智庫）

03 社會保障型：社會醫保覆蓋率高，商業健康險作用有限

3.1 以德國爲例：法定醫保爲主、私人醫保爲輔

德國衛生支出主要由社會醫療保險承擔。

2019 年，德國經常性衛生支出共計 4034.43 億歐元，在 GDP 中占比達 11.70%，與英國、日本、歐盟整體衛生支出負擔相近（2019年占比分別 10.15%、10.74%、9.92%）。

德國堅持推行“以法定醫保爲主、私人醫保爲輔”的社會保障型醫保體系，衛生費用以社會醫療保險（也即德國法定醫療保險）支付爲主。

具體來看，社會醫療保險支出占經常性衛生支出的 64.90%，是衛生支出的最主要來源；商保支出僅占 8.30%，政府預算、個人現金支出分別占比 12.83%、12.82%。

法定醫療保險和私人醫療保險並立。

德國是全球最早建立社會保障制度的國家，醫保主體是法定醫療保險（SHI），私人醫療保險承擔補充作用。德國以工資水平作爲是否強制參與法定醫療保險的依據，2022年收入低于 64350歐元的職工自動加入法定醫療保險，而收入高于 64350 歐元的職工、學生、公務員則可以選擇私人醫療保險。除醫保外，德國同樣設置社會長期護理保險制度（SLTCI）和商業長護險，其中社會長護險覆蓋全民，保費由雇員和雇主各負擔一半。

3.1.1 法定醫療保險：德國的強制性健康福利

法定醫療保險保障範圍覆蓋住院、門診、心理健康和處方藥，覆蓋率約 88%。德國法定醫療保險可由多個疾病基金機構運營，形成多個競爭性的、非營利的社會健康保險計劃，實現疾病基金的市場化運作。截至 2021 年末，德國有 97 家社會健康保險機構提供法定醫療保險，主要包括地方醫療保險機構（AOK）、企業醫療保險機構（BKK）、技術人員醫療保險機構（TKK）、德國職員醫療保險（DAK）、手工業同業工會醫療保險（IKK）。

1）資金來源：德國政府在國家層面設立中央健康基金（Gesundheitsfonds），設立統一的保險費率，爲法定醫療保險籌資；中央健康基金在集中資金後再重新分配給各個疾病基金。。

自 2016 年以來，德國法律規定統一費率爲總工資的 14.6%，雇主和雇員平均分配。一方面，參保人需要根據不同的工資水平向中央健康基金繳納補充保費，2021 年平均補充繳費率約爲1.3%；另一方面，政府爲長期失業者代繳保費，免除兒童和殘疾人的自費部分，爲特殊人群兜底。

2）支付制度：法定醫療保險保障範圍全面，不僅包括醫生服務、住院醫療，也包括門診、處方藥、精神治療、牙科等。參保人在法定醫療保險的合約機構看病時，多數醫療費用直接由疾病基金向醫院、診所直接支付，個人僅需承擔部分規定的自付費用，例如購買處方藥時每種藥品需自費支付 5歐元-10歐元，住院治療每天需自費支付 10歐元，且自付比例不高于 2%。

疾病基金在向醫療機構支付時，門診部分按人數和服務項目支付；住院部分采用 DRG（疾病診斷相關分組）支付方式以控制衛生支出、優化醫療資源使用。

3.1.2 私人醫療保險：法定醫療保險的有效補充或替代

目前德國私人醫療保險覆蓋率已達 11%。一方面，滿足最低收入要求的居民購買私人醫療保險可退出法定醫療保險。私人醫療保險的定價直接與風險挂鈎，而風險僅在加入私人醫療保險時評估、保險協議基于終身承保，對高收入的年輕人更有吸引力。

根據德國私人醫療保險協會統計，2017年替代性私人醫療保險覆蓋 875萬人。另一方面，對于參與法定醫療保險的參保人，私人醫療保險起到補充作用。私人醫療保險的保障範圍包括個人自付費用和私人醫院病房等，且覆蓋與法定醫療保險相同的醫療服務機構，能夠有效彌補法定醫療保險的不足、有利于醫療費用的市場化定價。

3.2 以日本爲例：社會醫保覆蓋全民，財政發揮重要作用

日本衛生支出負擔主要由社會醫保及政府預算承擔。2019 年，日本經常性衛生支出共計 60.30 萬億日元，在 GDP 中的比重爲 10.74%。

日本公共醫療體系面向全年齡和全地域，社會醫保是醫療系統中最主要的支付方。2019年社會醫保支出占經常性衛生支出的 50.07%；政府預算占比達 33.79%，同樣發揮較爲重要的作用；個人現金支出占比達 12.91%，與英國、德國水平相近；而商業醫保支出占比僅爲 2.30%。

3.2.1 公共健康保險計劃（也即公共醫療保險）：面向全民，包括三大部分

日本醫療保險制度構成較爲複雜，公共醫療保險面向全民，覆蓋超 98%的日本人口日本公共醫療保險主要由職工醫療保險、居民醫療保險、老年人健康保險三部分組成，公民至少參加一項公共健康保險計劃。具體來看：

①職工健康保險：覆蓋職工及其家屬，按照職業和行業可分爲健康保險、共濟組合和船員保險。

日本健康保險計劃主要針對5人以上的企業雇員，目前共有超過1400個大型企業健康保險計劃。其中，中小企業雇員的醫療保險由全國健康保險協會管理，又稱“協會健保”；大型企業（雇員人數超過700人）雇員的醫療保險由企業或行業建立的保險機構“健康保險組合”進行管理。共濟組合覆蓋國家、地方公務員和私立學校教職員工，由各個共計組織負責運營管理。船員保險以船員爲保險對象，除醫療外，也負責船員的年金、勞動保護、失業保險等，由全國健康保險協會運營管理。

②居民醫療保險：分爲國民健康保險組合和市町村國民健康保險。

國民健康保險組合覆蓋個體經營者、非正式雇員等，市町村國民健康保險覆蓋農業從業者、年金生活者（正式雇員退職後）、居住在日本的外國人等。③老年人健康保險：針對75歲以上的老人，或者 65 歲以上的臥床老人。

1）資金來源：包括投保人個人繳費、雇主繳費和稅收補貼三部分，不同保險計劃的籌資來源比例不同。

職工健康保險的資金來源主要是雇員和雇主繳費，平均繳費比例爲工資的 8%，由職工和雇主平均分擔；職工健康保險稅收補貼主要覆蓋中小企業雇員的協會健保，補貼比例約爲協會健保支出的 16.4%；中大型企業雇員的醫療保險僅在財務困難情況下才有資格獲得補貼。共濟組合沒有稅收補貼；而老年人健康保險的資金主要由于中央和地方的稅收負擔，補貼比例約爲支出的 50%，同時居民健康保險和職工健康保險基金也以“支援金”的名義向老人健康保險基金轉移資金。

2）支付制度：主要采用按項目支付的方式，自付比例基本爲30%。

公共醫療保險支付內容包括住院、門診、牙科、藥品等，但部分特殊醫療服務、疾病預防、健康促進等項目不包括在公共醫療保險中。

支付制度主要采用按項目付費方式，長期照護和教學醫院實施按病床日付費制度；報銷比例挂鈎患者的年齡和收入，患者自付部分基本爲 30%，70歲以上老人及 6歲以下嬰幼兒自付比例更低。

對于自費支出較高的患者，日本也設置高額醫藥費報銷制度，避免患者負擔過重。此外，日本實行統一的價目表，來統一不同健康保險計劃保障範圍和醫療服務、藥品的費用。

除三類社會公共健康保險計劃以外，介護保險（即長期保健保險）也是日本社會保障的重要組成部分

根據規定，日本 40 歲以上公民都可以參與介護保險，其中 65 歲以上的被保險人（第一類被保險人）可直接享受介護保險保障、年齡在 45 歲-64 歲之間但因特定疾病而具備長期護理需求的被保險人（第二類被保險人）在獲得認證後也可介護保險保障。

1）資金來源：個人繳費、雇主繳費和稅收補貼。

日本 2016 財年介護保險支出預算爲 9.6 萬億日元，其中第一類被保險人保費占比 22%、第二類被保險人保費占比 28%、國家財政部支付占比 25%、市政支付占比 12.5%、督道府縣支付占比 12.5%。

其中，第一類被保險人保費由市町村直接征收或從養老金賬戶中扣除，不同地區保費可能有所不同，保費與被保險人收入挂鈎——市政府每年確定基礎金額並根據收入和稅費設置繳費比例（如 2021 年東京品川區需交住民稅且上一年總收入不足120 萬日元的第一類被保險人，年基礎金額爲 76860日元，市政府制定的比例爲 1.05倍）；第二類被保險人保費繳納由雇主和雇員共同承擔，保費與月工資和保險種類挂鈎。

②支付制度：介護保險提供護理保健服務，具體服務由專業護理服務提供商提供，服務費用由政府制定、每三年重新審查一次。

被保險人經過介護保險審批委員會的評估後，評估結果具體分爲 2大支持級別（support level）和 5大護理級別（carelevel），不同級別享有不同的護理保健服務——需要支持級別（support required）的被保險人可以享受日間服務、設備租賃、居家助手等居家照護服務；需要護理級別的被保險人可選擇部分醫院、養老院等機構服務；被保險人也可以自由挑選對應級別下的服務類型、設施與供應者。護理保健服務的費用主要由介護保險承擔，被保險人自付比例僅占 10%（高收入者達 20%或 30%）。

3.2.2 私人健康保險：社會公共醫保的重要補充

日本私人健康保險主要用于減輕醫療費用的自付負擔。與德國私人醫保可替代法定醫保不同，日本私人醫保不能替代公共醫保，也不提供私人醫院服務等，而是主要爲患者提供額外的現金不長。由于日本老齡化程度深（老齡人口占比超 28%）、醫療費開支壓力大，商業健康保險需求較爲旺盛。

從保單數量來看，健康保險和癌症保險是日本壽險的重要組成部分，2019年存量保單數量分別 4048、2535 萬單，分別在壽險存量保單數量占比21.6%、13.5%。

04 以鄰爲鑒：醫保制度決定支付方，長護險可作爲補充

四類醫療保險模式各具特色，從保障力度來看，商保覆蓋越充分，個人醫療支出負擔越輕——美國以商保爲核心的醫保體系下，2019 年經常性衛生支出中個人現金支出占比僅 11.3%。

1）在英國的國家保障型醫保體系下，政府決定醫保資金、掌握醫療資源，但公立醫院缺乏競爭，醫療服務效率低、質量差、治療等待時間長。同時，高福利的背後是對經濟發展水平的高要求，政府財政負擔較重。

2）在德國、日本的社會保障型醫保體系下，以國家立法強制實施，覆蓋率較高；但保障資金由社會統籌，由政府設立或授權的醫療保險機構代表參保人向提供醫療服務的機構支付醫療費用，互濟性突出。其中，德國法定醫保保障範圍和力度較大、覆蓋率達 88%；同時，規定居民選擇替代性私人醫療保險需滿足一定收入門檻，因此替代性私人醫療保險覆蓋率僅約 11%。

3）在新加坡的個人儲蓄保障型醫保體系下，由雇主和雇員共同繳費，對就業水平、企業發展和經濟發展的要求高；同時，儲蓄過高也會壓制居民的醫療需求。

4）在美國的商業保險保障型醫保體系下，私立醫院數量占比超過 50%，市場化程度高、運作效率高，減少政府財政負擔；但無法充分發揮政府的公共管理和資源調配作用，仍未實現全民醫保，同時醫療費用高昂——美國的人均經常性衛生支出是德國、日本、英國等與其他醫保體系的 2倍及以上。

與德國類似，在我國社會保障型醫保體系下，醫療服務主要由公立醫院提供、醫保局掌握醫療服務定價權，政府授權機構（如我國醫保基金）爲主要支付方，保險公司與醫療服務供給方關聯較弱、話語權有限。

因此德國健康險公司設立行業協會，增強保險公司在醫療服務談判時的議價權，同時協會整合數據、信息資源，提升保險公司的風險識別能力和成本控制能力。

此外，德國險企通過直接投資或與醫院、診所、健康管理公司、護理機構等健康産業上遊服務企業進行戰略合作，加強私人醫療保險的增值服務、進一步提升險企話語權。隨著險企議價能力的提升，管理式醫療也有望進一步發展。

日本社會保障除三類社會公共健康保險計劃以外，介護保險（即長期保健保險）也是一大重要組成部分，滿足條件的被保險人可獲得居家服務或護理服務。我國老齡化程度不斷加深，失能老人、超高齡老人增加，照護需求增加、但長期護理保險發展緩慢。

目前我國基本醫保、大病醫保和商業健康險均不包括護理責任，未來可以通過立法強制實施、與基本醫保挂鈎等方式，提升護理保險的覆蓋率、加強對老年群體的保障，進而推動商業型長期護理險的發展。

05 風險提示

1、海內外疫情反複。商業健康險主要依賴線下銷售，當前重疾險飽和度相對較高，疫情反複，影響代理人線下展業；此外，部分消費者收入受影響、對于非必需産品的消費意願下降，阻礙商業健康險銷售。

2、政策落地不及預期。當前我國大健康産業發展處于初期階段，政策支持至關重要。若健康險及健康産業的激勵政策落地不及預期，將影響大健康産業發展進程。

3、險企健康管理發展進度不及預期。政策鼓勵發展管理式醫療，但我國醫療支付方主要是醫保基金，商業保險公司話語權有限；醫療體系以公立醫院爲主，政府掌握多數醫療資源，險企與醫院和産業上下遊的合作有待進一步打通。因此，目前險企的健康管理主要作爲增值服務，健康管理發展仍處于相對初期階段，管理式醫療的發展需待政策落地以及相關險企戰略轉型的持續推進。

——————————————————

請您關注，了解每日最新的行業分析報告！報告屬于原作者，我們不做任何投資建議！如有侵權，請私信刪除，謝謝！

獲取更多精選報告請登錄【遠瞻智庫官網】或點擊：遠瞻智庫-爲三億人打造的有用知識平台|戰略報告|管理文檔|行業研報|精選報告|遠瞻智庫