題圖來自：《非自然死亡》
2月16日淩晨，全國首批新冠肺炎患者的遺體解剖工作在武漢金銀潭醫院完成，兩具解剖病例目前已被送檢。
遺體解剖，總感覺這是只會在推理小說和電視劇裏出現的場景——法醫通過屍體解剖，探尋被害者的死因等等。爲什麽這幕場景會發生在這次新冠肺炎疫情中呢？
其實通過屍體解剖和檢查，專家們也在“破案”：“凶手”病毒對患者做了什麽，它是怎麽殺害患者的，用了什麽方法，還有可能會再犯案嗎？
倫勃朗的畫作《尼古拉斯·杜爾博士的解剖學課》描述了屍檢的場景（圖源：Wikipedia）
爲什麽要進行屍檢？
開始前，我們先把時間線往前倒，看看屍檢的曆史，這有助于我們對這個行業有更充分的認識。
最早的“屍檢”可能要數三千年前的古埃及木乃伊：屍體器官被拆開，然後又被重新組裝做成木乃伊。不過這可能更多的是一種宗教儀式。
大約在公元前150年，古羅馬出現對屍檢進行的法律規定；赫赫有名的凱撒大帝被刺殺後，也經曆過屍檢；而中國宋代《洗冤集錄》的作者宋慈，則算得上是中國法醫學的奠基人了。
直到文藝複興前後，隨著科學的發展，解剖學才真正被重視，病理相關的問題也與之相結合。
喬凡尼·莫爾加尼（1682-1771），在他八十歲的時候寫出了巨著《疾病的位置與病因》，奠定了他的解剖病理學之父的地位。這本書通過600多例解剖案例，提出每種疾病可能都與一種器官的損傷有關的觀點。（圖源：Wikipedia）
隨後屍檢在病理學研究上逐漸推廣，因爲它能非常准確地反饋患者的死因，也可以被稱爲“最後診斷”方法。
但是伴隨著法律程序的設置和民衆自身的意願的改變，在大多數國家，屍體解剖進行的越來越少。
中國也不例外。
2007年的新聞報道就提到，國內衛生部下達的15%的屍檢指標，大部分醫院都無法完成，且病理科在醫院也逐漸得不到重視。
難道現在的醫療診斷用不到屍檢了嗎？答案顯然是否定的。
2004年，法國的一項彙集了621例屍檢報告的分析顯示，醫生可能漏檢或者誤檢了大約三分之一的病例（204例）。2005年還有一項分析整理了當時已發表的屍檢相關文獻，發現關于病情的判斷可能超過三分之一是不正確的。
通過621例可用屍檢報告分析臨床上有171例漏檢、33例錯檢，並且集中在癌症、中風等疾病（圖源：Combes A, et al.）
屍檢檢查出死亡原因，除了確認患者的死因，更是吸取經驗的方式，能幫助醫院進行更好的診斷。
而在傳染病研究中，屍檢也能提供很多有用的信息。
在2003年的非典中，不同國家和地區的醫務工作者和科學家們就進行了不少的屍檢。借用這些例子，我們可以試著探討屍檢後能夠獲得哪些信息。
Covid-19逝者的屍檢我們能知道什麽？
在屍檢這個“破案”過程中，我們要揪出：凶手是誰？從哪來的？他又是做了什麽導致患者死亡？我們需要調整什麽樣的策略與他對抗？
值得高興的是，“凶手是誰“這個問題很早就已被揭曉了。生命科學和醫學技術的進步使我們很快分離出病原體、並對其基因進行測序，查出了凶手——我們現在熟知的新型冠狀病毒。
但這也可能是遲遲一個多月後才有開展屍檢工作的原因之一。
南方醫科大學的丁彥青教授是當初的SARS屍檢第一人，其屍檢結果推動了官方對病原體錯誤判斷的改變，才得以找到了SARS的“凶手”（圖源：portal.smu.edu.cn）
那其他幾個問題呢？
我們先看看十七年前SARS的屍檢結果能不能給出答案。
解剖屍體可以直接看到器官的顔色、黏液、出血部位等等特點，從而對疾病做一個大致上的判斷，但是這些還不夠，還需要更細節上的觀察我們才能“破案”。
研究者設計了可以特異結合病毒蛋白的抗體，再進行免疫組織化學實驗來看不同的器官部位有沒有感染病毒。這個原理就好像設計了一個能專門跟蹤病毒的定位器（特異性抗體），之後把染料結合到這個定位器上，讓病毒帶上明顯的顔色。再到顯微鏡下觀察，就能找到病毒的蹤迹：它在哪些組織出現，和什麽細胞接觸過，它在哪裏出現得比較多……
這樣的標記就找到了SARS病毒出現在了肺部、皮膚汗腺、腎小管上皮細胞、胃腸道上皮細胞等等區域，也提示了當時的SARS病毒可能會有的新的傳播途徑。
圖中A-F依次是肺上皮細胞、局部浸潤的單核細胞、皮膚汗腺上皮細胞、腎小管上皮細胞、腦垂體嗜酸性細胞、甲狀旁腺嗜酸性細胞的檢測結果；其中棕黃色的區域有病毒的“蹤迹“（圖源：賀莉等）
直接的觀察往往能得到疾病的主要病因，也是大多數屍檢常用到的方法。
除此之外，通過直接取樣觀察組織細胞的形態和正常狀態下的有什麽區別，還能找到病毒會導致什麽樣的症狀，那麽醫護人員也可以進一步對症下藥，或者對現有的治療方案進行改善。
比如當時大部分報告都會提及觀察到肺泡區域上皮細胞脫落、水腫、形成透明膜等等，還包括肺部細胞的脫水、細胞增生導致的肺部形成了堵塞。
透明膜的形成與肺細胞的脫落、（圖源：Nicholls J M, et al.）
另外還有新加坡、加拿大等國家也進行過SARS患者的屍檢，雖然采取的方法類似，但是更多的樣本和數據，有助于醫療專家得到更具有普遍性的症狀，並能提供更好的診療方案和預防建議。
再回到2020年，面對Covid-19我們開始屍檢了，有什麽進展嗎？
2月18日鍾南山在發布會上就提到關于屍體解剖發現肺部黏液較多，會影響呼吸機通氣的使用。相信之後具體的結果能幫助專家進一步改進診療方案。
而在2月16日這兩例屍檢前後，病理學專家們也已經進行過其他的病理學研究嘗試。
2月17日在《柳葉刀》子刊有篇報道，使用了微創病理檢查的方法（即不打開屍體只是收集特定組織，可以避免直接接觸病原體），觀察了死者的肺、肝和心髒組織，發現病理上和SARS、MERS有一定的相似，並建議采取相似的診療方法；
並且利用流式細胞術的方法，從血液中分離出淋巴細胞，發現了淋巴細胞數量減少，但卻被高度激活，這和我們之前文章提過的“免疫風暴”的情況也相吻合。
圖中依次是右肺、左肺、肝、心髒的病理組織切片在顯微鏡下的圖象，可以看到肺部情況以及肝也有一定的感染，但是心髒沒有影響（Zhe X, et al.）
另外還有一篇文獻報道則是利用感染患者早期因爲癌症手術切除的腫瘤，通過顯微鏡觀察找到了一些組織學上的病理特征。這樣的數據對于早期診斷想必也很有幫助。
那爲何拖了這麽久才屍檢？
這個問題影響的因素有很多，往往不是一句簡單的指責就能說明一切的。
首先前文提到，屍檢的一個重要目的就是找到“凶手”病原體，而得益于現在的生物醫學技術，病毒被快速分離、測序，這個問題也就得以解決。再加上病毒和SARS病毒相似，在治療上的問題自然也能較好的緩解。
但如果只是因爲這個就沒有屍檢顯然不應該，畢竟新冠病毒的感染速度、導致的肺部損傷和SARS病毒還是有一些差異的。
雖然整體上冠狀病毒都長得差不多，但是目前已經有報道稱新冠病毒感染能力強于SARS病毒（圖源：Wikipedia）
另外一個可能的因素則是湖北省醫護人員繁忙。醫院基本不同的科室都要投入醫療支援，而且早期國內其他省份支援都顯得不太夠，更何況病理科的醫生。
現階段醫療人員壓力相對減輕一些，相信相關的病理學檢查應該能繼續進行。
而屍檢工作的進行不僅需要足夠的個人防護，還需要一定安全等級的屍檢室，才能確保屍檢過程能有序進行，比如需要有負壓系統進行空氣淨化，並且具有一定的病理檢測設備。
而因爲如今病理科相對不被重視，而且遺體解剖越來越少 ，即使在大型醫療、研究機構或者高校也難以配備高標准的屍檢室。比如，首批在金銀潭醫院的患者遺體解剖是在“相對獨立的手術室”完成的，而不是正規的屍檢室（但負責的劉良教授也有顧及，比如及時吸去血水避免汙染土壤等等問題）。
一則對病理學專家卞修武院士的采訪提到，這個問題已經正在解決，會盡快改建、新建符合標准的屍檢室投入使用。
SARS時期使用的BSL-3等級的屍檢室平面圖，需要配備空氣設備，並有緩沖隔間、汙染區、半汙染區等區域的規劃。但是在丁香園對王鵬教授的采訪中提到，此次疫情的屍檢不需要這麽嚴格的屍檢室，考慮到病毒可能的傳播和對病理醫生的感染以及SARS時期提及到的屍檢室標准，我對此觀點持保留態度（圖源：Li L, et al.）
還有一個原因則是中國的遺體捐獻意識還比較薄弱，既是因爲傳統上對遺體完整性的追求，也有相關立法上不全面的問題。而關于遺體捐獻也很少有相關的引導和普及。
2004年一項針對武漢市民的調查問卷顯示只有30%左右的人會願意遺體捐獻（知網暫時只找到這一篇關于遺體捐獻調查的報告，而並非針對武漢）。2018年國家衛健委披露，我國每百萬人口年器官捐獻率已經從2010年的0.03%上升至2017年的3.72%。
顯然這個意識正在轉變，但是還需要時間。
再回到這場疫情中，屍檢的進行是對Covid-19病理探究的重要手段之一，而顯然不管是專家還是社會都對這個方法提高了重視。
希望病理專家們在前線能找到更多“凶手”的蛛絲馬迹，這樣一來這次疫情想必也會更快地結束吧。
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