（通訊員 童萱）隨著新型冠狀病毒肺炎病例的增多，同濟醫院專家對診療快速指南進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第三版）》，第三版更新了流行病學範圍、患者疾病恢複期肺部影像學顯示病變逐漸消失、綜合治療方法、孕産婦診療方法以及兒童發病特點等內容。
新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第三版）
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院救治醫療專家組
2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區陸續出現2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病例，國家疾病預防控制中心已宣布將該病納入國家“乙類”傳染病,采取“甲類”傳染病防控措施。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院救治醫療專家根據武漢地區臨床一線診治經驗，參考國家衛生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）”、世界衛生組織“疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南”等，于2020年1月21日發布了新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南，並于1月24日更新（第二版），現根據臨床對特殊人群診療的需求及診療方法進展再次更新（第三版），供臨床診治參考。
1. 2019-nCoV的病原學特點
2019-nCoV屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常爲多形性，直徑50-200nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作爲診斷抗原。
經過病毒序列比對分析，推測2019-nCoV的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介。
根據對SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對熱敏感，56℃30分鍾、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。氯已定不能有效滅活病毒。
2. 2019-nCoV感染的肺炎的流行病特點
截止2020年1月28日8時，2019-nCoV感染在中國確診2907例（含港澳台19例）、疑似病例5796例、治愈60例、死亡82例。海外國家確診45例、死亡0例，包括泰國8例、美國5例、澳大利亞5例、新加坡4例、日本4例、馬來西亞4例、韓國4例、法國3例、越南2例、意大利2例、加拿大2例、尼泊爾1例、德國1例、厄瓜多爾1例。初期感染人群的地理分布與武漢華南海鮮市場關系密切，目前武漢市以外地區的感染病例多數爲與武漢市旅行相關的輸入性病例，但是無武漢旅行史、醫務人員感染以及一定範圍社區傳播的病例正在增加。
根據對于發病患者流行病學調查，人群普遍易感，成人患者年齡分布在25-89歲，多數集中在35-55歲，兒童感染病例1例。2019-nCoV感染的肺炎的潛伏期在1-14天，可能的傳播途徑包括飛沫傳播、糞口傳播以及接觸傳播。推測目前尚處于疫情的早期階段，病例數預計會進一步上升。但根據目前的病毒學監測結果，尚未發現與2019-nCoV病毒變異相關的病例。
與2003年SARS流行病學特征類似，兒童及嬰幼兒發病較少。目前確診的兒童病例6例，年齡9個月~10歲，臨床症狀均較輕，有低中度發熱、幹咳、乏力、惡心嘔吐、腹部不適或腹瀉等症狀。但有明確接觸史（武漢旅行及家族聚集感染），部分有典型肺部CT毛玻璃樣改變，部分僅胸片紋理增粗而未行CT檢查。病毒檢測2019-nCoV核酸陽性。已有2例經一般性對症支持治療3~5天後症狀體征消失，病毒檢測轉陰出院，預後良好。另全國有多例兒童疑似患者。表明兒童可以出現2019-nCoV感染或肺炎，並可能引起傳播。
3. 2019-nCoV感染的肺炎的臨床特點
3.1 臨床表現
起病以發熱爲主要表現，可合並輕度幹咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等症狀，流涕、咳痰等卡它症狀少見。約50%患者在一周後出現呼吸困難，嚴重者快速進展爲急性呼吸窘迫綜合征、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。但是，部分患者可無發熱、咳嗽，可表現乏力、胸悶或消化道症狀等臨床症狀。起病症狀輕微的患者，多在1周後恢複。
孕婦處于特殊免疫耐受狀態，是該病毒易感人群。國內已有感染確診病例。其臨床表現主要爲發熱、幹咳、氣促，外周血白細胞一般不高或降低，主要以肺部病變爲主。
根據目前病例統計數據，多數患者預後良好，少數患者病情危重，多爲年齡>70歲、有肺部或心血管基礎疾病患者。死亡病例多爲合並有基礎疾病（腫瘤術後、肝硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森等）的中老年患者。
3.2 實驗室檢查
發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。炎性細胞因子（IL-2、TNF-α、IL-6、IFN-γ等）水平正常或稍高，出現器官功能衰竭患者的細胞因子水平可顯著增高。嚴重者D-D二聚體升高，淋巴細胞進行性減少。
3.3 胸部影像學
因肺部平片漏診率高，推薦胸部CT檢查。早期病變局限，呈斑片狀、亞段或節段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期病竈增多、範圍擴大，累及多個肺葉，部分病竈實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存；重症期雙肺彌漫性病變，少數呈“白肺”表現，實變影爲主，合並磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征。胸腔積液或淋巴結腫大少見。疾病恢複期肺部CT顯示磨玻璃樣病變及實變區域逐漸吸收縮小、密度減低、直至逐漸消失。部分患者在原病竈區遺留纖維條索影，此特征較其他病因所致肺炎明顯。
4. 2019-nCoV感染的肺炎的診斷
4.1 疑似病例
同時符合以下2條：
流行病學史：發病前2周內有武漢市旅行史或居住史；或發病前14天內曾接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道症狀的患者，或有聚集性發病。
臨床表現：發熱；具有上述肺炎影像學特征；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
4.2 確診病例
符合疑似病例標准的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。
5. 2019-nCoV感染的肺炎的鑒別診斷
應與流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其它病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體、肺炎軍團菌及其它細菌性肺炎等鑒別。此外，還應與肺感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
需高度重視2019-nCoV合並流感病毒感染病例的診斷。
6. 2019-nCoV感染的肺炎的治療
6.1 根據病情嚴重程度確定治療場所
對于所有疑似病例，需要就地醫學隔離。世界衛生組織（WHO）“疑似nCoV感染者家庭護理和接觸者管理指南”建議有輕微症狀且沒有潛在的慢性疾病(如肺或心髒疾病、腎功能衰竭或免疫缺陷疾病可增加發生並發症的風險)的患者可能需要在家庭環境中進行隔離治療護理。這一決定需要仔細的臨床判斷，並應通過評估病人的家庭環境的安全性來決定。應在整個家庭護理期間與衛生保健提供者建立聯系，直到患者完全康複。
對于符合如下標准之一而診斷爲重症病例者，需住院治療：呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難；或吸空氣時指氧飽和度≤95%，或動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；肺部影像學顯示多葉病變或48小時內病竈進展＞50%；qSOFA評分≥1分；合並氣胸；需住院治療的其它臨床情況。
對于符合如下標准之一而診斷爲危重症病例者，需進入重症監護病房治療：出現呼吸衰竭，需要機械通氣；出現休克；合並其它器官功能衰竭。
6.2 一般和支持治療
監測生命體征、指氧飽和度，加強支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質及酸堿平衡等內環境穩定。如患者無休克證據，建議使用保守的輸液治療。重症患者可酌情使用丙種球蛋白。
6.3 氧療
立即對低氧血症的患者進行氧療。以5L/分的流速開始氧療，調整流速以達到非懷孕成年患者SpO2≥90%和懷孕患者SpO2≥92-95%爲目標氧飽和度。嚴重的呼吸窘迫、中心性發绀、休克、昏迷或抽搐應在複蘇過程中接受氧療使得 SpO2 ≥ 94%，其他人群達SpO2≥90%。需注意處理2019-nCoV感染患者的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。
當患者出現呼吸窘迫、標准氧氣治療無效時，應考慮爲嚴重的呼吸衰竭，通常需要機械通氣，可選擇高流量鼻導管吸氧（HFNO）或無創通氣（NIV）。HFNO和NIV系統不會産生廣泛的呼出氣擴散，故産生空中傳播的風險應該較低。HFNO不需要氣管插管，但是在高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重）、血流動力學不穩定、多器官功能衰竭或精神狀態異常情況下，通常不應采用HFNO治療。如果患者可以耐受無創通氣，可以選擇NIV治療。血液動力學不穩定，多器官功能衰竭或精神狀態異常的患者不應采用NIV治療。HFNO和NIV治療中的患者應密切監測，如果患者在短時間（約1小時）後嚴重惡化或無法改善，應該進行氣管插管。氣管內插管應由經過培訓的、經驗豐富的人員進行，並注意預防空氣傳播。有創機械通氣采取小潮氣量（4-8ml/kg）和低平台壓力（<30cm H2O），以降低呼吸機相關肺損傷風險，建議每天進行大于12小時的通氣治療。
6.4 經驗性抗微生物治療
若有地方性流行病學史或其他感染相關的危險因素（包括旅行史或接觸動物流感病毒）時，經驗療法應包括神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋）或者膜融合抑制劑（阿比多爾）。
避免盲目或不恰當的抗菌藥物治療，尤其是聯合應用廣譜抗菌藥物。對于輕症患者，建議根據患者病情靜脈或口服給予針對社區獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇黴素。對于重症或危重患者，給予經驗性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對于膿毒症患者，應在初次患者評估後一小時內給予抗微生物藥物。經驗性抗生素治療應基于臨床診斷（包括當地流行病學，藥敏數據以及治療指南等）。經驗療法應根據微生物學結果和臨床判斷進行降階梯。
6.5 合理的糖皮質激素治療。
由于缺乏有效證據及可能産生的危害，除非特殊原因，應避免常規皮質類固醇使用。可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期（3-5天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1-2mg/kg.d。
6.6 抗病毒治療
目前尚無特異性抗病毒藥物。可試用α-幹擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋/利托那韋每次2粒（每粒含洛匹那韋200mg，利托那韋50mg），每日2次。
6.7 中醫藥治療
目前已有推薦中醫藥用于2019-nCoV感染的辯證治療的方案，臨床可參考應用。
6.8 孕産婦的治療
孕産婦診療中應兼顧母兒雙方情況，向孕婦及家屬詳細告知疾病以及相關診療技術對胎兒的潛在風險。發熱及疑似孕婦到發熱門診就診，發熱門診及時請産科醫生會診，並進行産科檢查和超聲檢查，超過28周進行胎心監護，必要時超聲測定血流頻譜評估胎兒宮內安危。肺部CT檢查理論上比較安全，知情同意後仍建議采取孕婦腹部保護措施。抗病毒藥洛匹那韋/利托那韋可通過胎盤，最好妊娠28周後使用。終止妊娠時機及方式取決于孕周及母兒雙方情況，終止妊娠的地點在發熱病房中呼吸道傳染性疾病專用隔離産室或專用手術間進行剖宮産手術或分娩接生。新型冠狀病毒是否可以通過胎盤垂直傳播仍不清楚，故應對新生兒進行隔離治療至少14天，由于分娩前母體的高熱及低氧血症，胎兒窘迫、早産等可能性大，出生後呼吸暫停等發生風險增加，應嚴密監護新生兒。産婦痊愈前不建議母乳餵養。
7. 2019-nCoV感染的肺炎的預防和防護
2019-nCoV感染肺炎的標准預防措施應該始終常規應用于醫療機構的所有區域。包括：手衛生；采用個人防護設備（PPE）以避免直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等；預防針刺傷或者切割傷；醫療廢物處理、設備清潔和消毒，以及環境清潔。
執筆： 陳韬 陳廣 郭威 謝敏 馬科 嚴麗 陳素華 馮玲
審閱： 趙建平 李樹生 羅小平 馬丁 甯琴
備注：本“快速指南”依據目前可獲得的病例數據以及診療經驗制定，將根據疫情發展和診治經驗的積累逐步完善相關內容。
參考文獻：
1. 國家衛生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”（試行第三版）
2. World HealthOrganization: Clinical management of severe acute respiratory infection whenNovel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
3. World HealthOrganization: Guidelines for home care and contact management for suspectednCoV infections.