法治日報全媒體記者 榮悅
中國保險行業協會與中國醫師協會11月5日發布《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》。這是兩協會繼2007年制定發布《重大疾病保險的疾病定義使用規範》後，在中國銀保監會指導下，再度合作開展的修訂工作。
重疾險是一類很重要的險種。據重疾發生率表項目統計數據顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險已爲消費者提供了超過3000款産品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險在健康險業務總保費中占比近60％。
據悉，本次修訂的主要原因是隨著醫學臨床診斷標准和醫療技術的不斷發展和革新，舊規範中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求。
本次重疾定義修訂的主要內容包括：一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分爲重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確爲輕症疾病，使賠付標准更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較爲普遍的輕症疾病制定明確的行業標准，規範市場行爲。二是增加病種數量，適度擴展保障範圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展爲28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。三是擴展疾病定義範圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心髒瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
具體來看：一是保障範圍進一步擴展。在原有重疾定義範圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障範圍；二是賠付條件更爲合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心髒瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心髒”，切實提升了消費者的保障權益；三是引用標准更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標准或公認標准、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規範僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD－O－3）的腫瘤形態學標准，使定義更加准確規範，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規範統一。如在人體損傷標准相關內容上，對舊規範中“肢體機能完全喪失”的表述，修改爲使用行業標准《人身保險傷殘評定標准及代碼》（JR／T 0083－2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標准方面與傷殘標准描述不一致的困擾。
就修訂的甲狀腺癌、原位癌等問題，兩協會相關負責人做了解釋。
關于甲狀腺癌的問題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，並按照輕重程度進行分級賠付。在舊規範中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次依據分級原則，納入了新規範“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期爲T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。
關于輕症賠付比例上限的問題。新規範中對所含三種輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預後的不同，科學合理地設置賠付標准。根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，該三種輕度疾病保險金額比例上限確定爲30％。保險公司在其重大疾病保險産品中新增新規範外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。
關于原位癌的問題。在舊規範中，惡性腫瘤並不包含原位癌。本次修訂爲進一步規範惡性腫瘤的概念和範圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD－O－3）的腫瘤形態學標准，使定義更加准確規範。而原位癌不屬于ICD－O－3腫瘤形態學標准中規定的惡性腫瘤，同時也深入研究並參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規範的基礎上，在重大疾病保險産品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。
銀保監會人身險部副主任賈飙表示，疾病定義是否科學合理是重疾險産品保障責任的核心，銀保監會將從監管角度對執行新規範提出三方面要求：一是明確新開發的重大疾病保險産品應當符合新規範各項要求。二是明確過渡期爲發文之日起至2021年1月31日。過渡期結束後各公司不得繼續銷售基于舊規範開發的重大疾病保險産品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規範切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。
同日，中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》，2013年中國精算師協會曾發布重疾發生率表，改變了過去定價、准備金計算等依賴國外經驗的現狀，使重疾發生率表真正反映了中國被保險人的特征。此次修訂在基礎數據質量、風險邊際優化、量化分析應用、新科技運用等方面均有較大提升。本次重疾表修訂首次實現了數據信息覆蓋所有人身險公司、覆蓋全部重疾險産品、覆蓋承保核保理賠全部業務環節、覆蓋自重疾險産品問世至2018年底20余年的全部曆史數據。項目組先後四次組織全行業補充數據信息，梳理疾病保險産品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數據近4億條、理賠數據約587萬條。同時，針對約75萬件未知癌症病理、死因不明確、病因不明確等賠案信息不完整問題，組織保險公司通過查詢原始卷宗等方式進行人工補錄。
此次修訂首次編制了2020版定義規範下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表，目的是助力國家粵港澳大灣區戰略發展需要；首次編制了2020版定義規範下的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風後遺症特定疾病經驗發生率表，爲保險公司健康保險産品創新提供數據支持；首次編制了2020版定義規範下的兩種老年人代表性病種發生率參考表，開創了專門針對老年重疾經驗發生率研究分析的先河，對老年人專屬保險産品的創新和供給具有重要意義。重疾表修訂將使重疾險産品價格更加科學合理。
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