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乳腺癌多學科會診實錄。
來源丨美中嘉和腫瘤防治
很多乳腺癌患者一定遇到過，腫瘤科醫生讓患者去看心髒病專家的狀況。爲什麽腫瘤治療還要關注心髒呢？難道乳腺癌治療會讓心髒面臨危險？
乳腺癌患者確實應該關注心血管疾病的威脅。2018年年初，美國心髒病協會發表聲明[1]指出乳腺癌治療可能增加患者心功能障礙風險，原因包括：大劑量的蒽環類藥物（化療藥物）治療、高劑量的放療、抗代謝藥物（內分泌治療藥物）的使用等。
有不少研究也闡明了這樣的觀點：接受放療的乳腺癌患者似乎比未接受放療的患者更易患心血管疾病，且死亡風險較高[2]；絕經後的乳腺癌康複者面臨著卵巢功能減退和藥物治療帶來的雌激素水平明顯下降，這會導致血脂異常，心血管發病風險增高[3]；年長的早期乳腺癌女性患者的心血管疾病病死率高于乳腺癌病死率[4]。
也就是說，雖然許多乳腺癌患者都把乳腺癌視爲頭號健康威脅，但事實上，這些患者尤其65歲以上的女性更有可能死于心血管疾病，而不是乳腺癌[5]。我們並不是要引起乳腺癌患者的恐慌，現代治療對于戰勝乳腺癌是至關重要且不可或缺的。要降低乳腺癌患者心血管疾病的發生風險，患者能做得很有限，最主要的是醫生團隊要對患者的治療方案進行細致考量，保證在治療階段降低此風險。
近期有一位49歲的早期（IA期）乳腺癌患者，停經4個月，接受了左乳癌保乳根治術、化療，希望獲得下一步的治療方案。如何才能得到一個既能保證控制乳腺癌又能降低心血管疾病發生風險的根治性治療方案？美中嘉和國際多學科會診團隊對此進行了細致討論。
會診紀實
會診開始，與會專家全面、完整地了解了患者的病曆、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求。隨後，針對患者病情及訴求，來自上海美中嘉和腫瘤中心、新加坡泰和國際醫院、美國MD安德森癌症中心三方超過10人的醫療隊伍，開啓了此次的多學科會診。
患者病例
■診斷
乳腺癌術後化療後，pT1cN0M0，1A期
■ 病情介紹
患者女性，48歲。
患者2018年2月無意發現左乳外側一腫塊並逐漸增大。
2018年3月于外院就診，查體；雙乳對稱，無乳頭凹陷，無橘皮征，左乳2點左右觸及腫塊，大小約2×1.5cm，邊界清楚，活動好，無壓痛，雙腋下未觸及腫大淋巴結。
2018年3月8日，乳腺及腋窩超聲，左側乳腺2點鍾方向見低回聲，大小約10×7mm，邊界欠清晰，形態欠規則，未見明顯血流信號；右側腋下數個橢圓形低回聲，較大16×6mm，左側腋下數個橢圓形低回聲，較大16×7mm，考慮淋巴結可能。
排除禁忌，2018年3月16日，于外院行左乳癌保乳根治術+左腋下前哨淋巴結活檢術。術後病理：（左乳腫塊）浸潤性導管癌，部分未透明細胞癌，組織學分級II級（腫塊大小2×1.5×1.0cm），神經脈管未見癌；免疫組化：ER(-)，PR(25%+)，HER-2(0)，E-cad(+)，P120（膜+），Ki67(30%+)，P63（-）。（術後病理未報淋巴結活檢情況）。
2018年3月29日起，患者行TEC方案化療，具體爲：多西他賽130mgD1+表阿黴素110mgD1+環磷酰胺800mgD1，q3w；期間因出現IV度骨髓抑制（白細胞 0.5×109/L，對症處理後好轉），調整爲ET方案化療，具體爲：表阿黴素110mgD1+多西他賽130mgD1，q3w；末次治療時間爲2018年7月14日，共行6周期化療。化療期間2018年3月及2018年8月複查乳腺超聲、腹部超聲、胸部增強CT均爲見複發轉移。
現患者一般情況可，無特殊不適主訴，二便正常，食納睡眠可，近期體重無明顯減輕。
討論時刻
■明確患者病理結果及診斷
會診的第一步也是非常重要的一步，是對患者的疾病診斷進行確認。根據患者帶來的病曆，顯示患者爲乳腺癌1A期（pT1cN0M0，術後化療後）。但是通過查閱患者病曆，發現患者的病理報告中淋巴結的數量及腫瘤切緣狀況並不明確，病理是腫瘤診斷的“金標准”，病理結果對後續治療的制定也會産生一定影響。
因此，中、新、美三方專家一致提出，必須再次爲患者進行病理會診。
■精確的放療計劃，就是要糾結于分毫之間
根據指南推薦，保乳治療之後需要通過放療來降低複發的風險，因此這位患者接下來需要進行放射治療。文章開頭提到過，接受放療的乳腺癌患者似乎更會患心血管疾病，這與胸部放療尤其是左側的放療會對心髒産生影響有關，因此，如何降低放療對心髒的影響是此次會診的討論重點。
通過與MD安德森癌症中心的劑量師、物理師、腫瘤專家的多次的反複溝通，對擬定的放療計劃進行了再調整，包括對放療准直器的角度、加速器的機架旋轉角度進行調整，最小調整角度僅爲3。調整之後，放療的射線能夠更多照射在病竈部位（100%射線覆蓋腫瘤床的體積，由96.8%提升到99.6%），同時避開了患者心髒，並且盡可能少的接觸到肺部。
正是這分毫的調整，讓患者能夠通過放療更好降低複發風險，也最大程度避開了放療對心髒等重要器官的影響。
■放療之後還要做哪些治療
放療之後，患者還需要接受內分泌治療。在內分泌治療藥物的選擇上，絕經前後的用藥會有不同（患者目前還不屬于絕經）；在內分泌治療的時間上，這位患者最少要進行5年，但如果患者病理會診後發現任何的高危因素，這個時間可能要考慮定爲10年，這也是患者必須進行病理會診的原因之一。
另外，還建議患者進行21基因檢測，根據21基因檢測結果評估患者之後的複發風險、預測預後。
會診結論
經過中、新、美專家的國際多學科會診，得出以下結論：
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患者需進行病理會診；
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推薦患者做21基因檢測和放療；
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然後接受至少5年的內分泌治療。
中國乳腺癌的5年生存率已經達到83.2%，早期的乳腺癌患者5年生存率能夠達到90%-95%甚至更高，這意味著案例中這位早期乳腺癌患者未來有很大的希望。因此，在幫助患者努力實現根治的前提下，還要降低腫瘤治療帶給患者的其他風險。
參考文獻
[1] New AHA Scientific Statement on CVD and Breast Cancer. Medscape. Feb 01, 2018.
[2] 張玢. 乳腺癌患者放療後心血管疾病的死亡率較高[J]. 國外醫學情報, 2004(10):21-21.
[3] 嚴慧芳. 老年乳腺癌患者需警惕心血管疾病[J]. 中華養生保健, 2017(5):63-63.
[4] 年長乳腺癌患者的“心”危機[J]. 基礎醫學與臨床, 2018.
[5] http://www.sohu.com/a/220496911_267106