很多人投保前對條款一無所知，到最後感歎保險理賠難，發現對保險知識認知有多重要。今天八哥給大家看看一個騙保最終得到理賠的案例。

案例詳情

2003年6月12日，投保人宋某(時年35歲)爲自己投保終身保險,保額10萬元,年繳保費8400元，繳費期間20年;附加住院醫療保險2萬，受益人爲其妻子和兒子。健康告知既往身體健康。被保險人出具了某衛生院的體檢報告，意見爲“身體健康”。保險公司遂以標准體承保,合同生效時間爲2003年6月20日。2004年5月3日，宋某的妻子向保險公司報案,稱宋某因身體不適三個月前到某市醫院檢查並住院，經診斷爲肝硬化，不治身故，故申請保險金。

接到此案後，保險理賠人員進行了認真的分析，發現一些疑點：

(1) 被保險人購買終身壽險不足一年即出險，是偶然嗎?

(2) 肝硬化是肝病變發展過程的終末階段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝類的疾病經過長期演變而形成的慢性病。它的形成需要較長時間，應有較長的病史，不會突然爆發，而此案的發生顯得太過突然。針對上述疑點，理賠人員隨即到醫院進行調查,得知被保險人確系因身體不適入院治療，但既往無任何特殊病史，也沒有對被保險人不利的主訴。

公司理賠人員沒有輕易放棄，繼續深入到被保險人居住地了解，到生活環境中調查訪問。得知被保險人曾于2003年5月向公安部門申請姓名變更,更改爲現用名至此案情發生重大轉折，以此爲突破口再到其他醫院調查時，理賠人員終于發現幾份患者姓名爲被保險人原名的住院病例，其地址，聯系人均與此次出險的被保險人相同，由此可以證明病例既爲被保險人的。根據病例顯示被保險人幾年前便被確認患有病毒性肝炎，而不是像他在投保單上聲明的那樣爲健康體。

據此,並依據《保險法》相關規定，做出拒賠且不退還保險費的決定。

受益人不服，將保險公司告上法庭,要求按合同約定給付保險金。庭審中，原告聲稱在辦理投保手續填寫相關表格時，代理人並沒有向他們進行詳細說明,很多內容他們都不知道，代理人就叫他們在簽名欄中簽名,並沒有詢問他們“過去五年內是否因疾病或受傷住院或手術”等問題住過醫院。因此她認爲：“保險公司在與投保人簽訂終身保險合同時未盡說明義務，明顯存在過失。

況且保險公司采用的是格式條款，根據《合同法》第39條及《保險法》第17條規定，保險公司的代理人不但不提請投保人注意免除或限制其責任的條款，也未對有關條款予以說明，由此所産生的法律後果是該保險合同中有關責任免除條款不能産生法律效力。同時，投保人不存在故意隱瞞事實、不履行如實告知義務的問題。”等等。

被告保險公司除陳述前面據賠的理由外，還提供了下列的佐證:

(1) 保險人作爲年收入僅2萬元的普通員工，家中又有妻子兒子需要撫養，居然每年花費8400元來購買保險，作爲保險行業並不十分發達、人們保險意識普遍較低的中國來說，這點實在有違常理。

(2)保險公司在簽訂合同時，可以說是已經盡到了說明義務的。作爲具有完全民事行爲能力的投保人宋某親筆簽名，表示已認可條款的免除責任，並應對投保單的有關告知內容的真實性負責。

(3)被保險人清楚知道自己所患的肝炎病情，並曾在多家醫院檢查並治療該病，但在投保單中對這一重大實事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。還制造出來體檢結果正常的報告。明顯被保險人未履行如實告知義務，嚴重影響了保險公司決定是否承保及以什麽費率方式承保。有騙保的嫌疑，嚴重違法了保險合同的最大誠信原則。

(4)被保險人在35歲這樣的年紀堅持去戶籍部門更改姓名,且無特殊理由。這個費時費力的不合理舉動還發生在投保之前不久,這明顯含有逃避保險公司將來進行病史核查的動機,意在隱瞞其肝炎病史，帶病投保。

法院最後判決：原告和被告雙方均存在明顯的過失,都應當承

定的責任,判定被告給付原告5萬元保險金。

案例分析

當事人存在的過失:

被保險人：是屬于有意識的帶病投保,是一樁周密策劃的騙賠案。

保險公司：保險公司在核保過程中存在嚴重的過失。

判決結果的合理性及主要依據:

結果合理，這是一起典型的由代理人違規操作,核保人過失疏忽和投保

人不如實告知引起的比較複雜的賠案。

主要依據：投保人不履行如實告知風險的情景，保險公司在核保環節上

存在很大的疏漏，才導致了保險公司需要承擔賠償責任。

八哥總結

隨著保險操作的規範，騙保多數情況是得不到賠償的，這是僅僅是個例。也表明了對保險知識的掌握是有多重要。

其實很多保險公司，只要是符合理賠條款，理賠率是很高，大家不用擔心。保險公司並不是靠不賠賺錢，只是很多人對保險不了解，不會買導致最後産生很多糾紛。

總之投保前做好功課准沒錯。