文 / 文景Shelley
導語
1月份，對於澳洲的公立醫院來說，是最忙碌，也是最容易出岔子的季度。數據顯示，每年1月，澳大利亞併發症比率最高，醫院會接到比平時多出3000例醫療投訴。
主要是因為每年1月份都有3000多名剛畢業的醫科生進入公立醫院，正式接受崗位培訓。其中包括新護士、專職醫療人員，物理治療師和醫院藥劑師等。
這些新入職的醫生接替了去年入職醫生的職位，而去年入職的醫生將進入第二輪崗位培訓 。新手上路加上新老崗位輪換，影響了公立醫院的工作節奏和原有秩序。
眾所周知，澳洲的福利制度在全球算是名列前茅，全民免費醫療制度更是令人羨慕不已，許多人因此選擇了移民澳洲，等著享受澳洲的福利。可是，真正在澳洲生活過的人一定有過拖著病體，拿著手機和充電寶，在公立醫院急診室干坐四個小時，那種令人崩潰的體驗。
一月份，公立醫院醫療投訴激增，崗位輪換固然是主因，但澳洲的醫療系統難道自身就完美嗎？ 本文將深入探討澳洲醫療體系的優劣勢、公共醫療系統的缺陷以及醫療系統問題的解決方案等。
天下沒有免費的午餐
在澳大利亞眾多的福利項目中，國民醫療系統是它最引以為豪的。
所有澳大利亞永久居民和公民均可申請一張醫療卡（Medicare Card），持卡者可免費在私人診所及公立醫院得到醫療服務。（為了感謝讀者，文末附加Medicare服務項目和私人醫療保險優勢分析）
但是，免費的「醫療午餐」並不免費，在澳大利亞，醫療模式是依靠政府資助（也就是人們熟知的Medicare）加私人醫療保險。對澳大利亞公民和永久居民（PR）來說，全民醫療保險計劃（Medicare）提供一系列的醫療服務，不是沒有成本的，主要由個人收入稅收和醫療保險稅（Medicare Levy）組合。這項徵稅是納稅人個人收入的2％。
此外，一個年收入超過9萬澳元的個人， 在沒有私人健康保險的情況下，還必須額外支付1％-1.5％的附加費。 對於單個家庭而言，門檻是18萬澳元。
最近，澳大利亞私人醫療機構組織（Private Healthcare Australia）提議多增加50個基點的附加費，從1.5％提高到2％，因為他們認為附加費可以鼓勵更多的人進入私人醫院，從而減輕公立醫院的壓力。
公立私立，孰優孰劣？
目前，大約一半的澳大利亞人有私人健康保險。 所以如果他們去醫院，會有更多公立和私立醫院的選擇。私人健康保險的大部分用戶是60-79歲的老人。但大約有四分之一擁有私人健康保險的人還是會選擇去公立醫院。
如下圖所示，澳大利亞公立醫院數量明顯多於私立醫院。
下面通過對兩個醫療系統的比較，我們看看公立和私立醫院，孰優孰劣？
1. 等待時間
數據顯示，在公立醫院，一半患者在被列入等候名單的36天內才可以入院接受擇期手術，而在262天內有90％的患者可以入院。 這意味著有10％的人等待超過八個半月。
因地域不同，數據也各不相同，昆士蘭州有50％的人在28天內入院接受手術，在新南威爾斯州等待時間更長，為49天。
公立醫院也被一些人視為醫科生新手上路的訓練營，出錯率統計顯示，公立醫院（6.7％）略高於私家醫院（4.1％），其中包括出現感染，或開具錯誤藥物等事件。存在這些差異，主要是因為私人醫院的治療方案更大可能被專家反覆討論，因此感染風險較低。
2. 費用比較
雖然費用根據病例的不同難以比較，但調查顯示，私立醫院的平均費用（2,552澳元 ）比公立醫院 （1,953澳元）高，其中包括病房護理，醫院用品和專職醫療服務等。
此外，私立醫院的醫療和診斷費用（包括X光和血液檢查等項目）為798澳元，高於公立醫院542澳元。 假肢費用也較高，私立醫院的費用為542澳元左右，而公立醫院131澳元。
在公共醫療體系中，治療幾乎不會產生現金支出，而選擇私人醫院意味著昂貴的開銷。 除了要向保險公司支付保險費外，交給私立醫院的平均自付費約為293.32澳元，即私人醫療費用的20％。對於外科醫生、麻醉師、異常病理和醫療器械等，患者還要支付更多費用。
3. 產婦護理
擁有私人醫療保險的孕婦都會選擇在私立醫院分娩。事實表明，私人醫院更有可能採取剖腹手術幫助孕婦生產。在澳洲，30％新生兒出生在私立醫院。
儘管許多公立醫院在孕婦懷孕期間，會提供持續護理。但調查顯示，在公共醫院，由於孕婦每次都會看到不同的護工，使得孕婦滿意度下降。 很多人依舊很重視私人醫院的設施，比如擁有私人房間和只屬於自己的助產師和護工。
公立醫院效率低下原因何在？ 1. 醫生公立私立同時兼職
一位醫療系統專家表示，目前有許多澳大利亞醫生在公立和私立醫院同時就職，這不僅降低了效率，並可能延誤患者。在公立和私立醫院各呆半個星期的醫生，不太可能有精力花心思去提高醫療質量或做任何改進計劃，而且他們也可能因為個人利益，以私立醫院為先，遲到或早退。
目前尚沒有明確規定，被公立醫院聘用的醫生在公立醫院的最少工作時間。對八個不同科室的專家組進行研究發現，他們大多數人每周都在公立和私立醫院同時就職，但絕大部分時間在為私人醫院病人服務。
眼外科醫生在私人醫院中花87％的時間，其次是整形外科醫生，耳鼻喉科專家和風濕病專家，他們每周在私人醫院花70％以上的時間。胃腸病專家和心臟病專家花60％以上的時間，而神經科醫生則接近50:50。
唯一一個將大部分時間花在公立醫院的人是腎臟專家。
究其原因，主要因為一個在私立醫院工作的醫生比在公立醫院工作的醫生，可以多賺約30％。比如，對一個外科醫生而言，可能每年要多10萬澳元。
Gary Freed教授在墨爾本大學（University of Melbourne）研究澳大利亞醫療系統長達五年之久， 他認為通過研究醫生的工作時間安排，能更好地了解澳大利亞醫療系統是否符合患者的需求。他認為，醫生公私兼職情況會導致公立醫院病患等待時間加長，尤其對那些在公立醫院就醫的重症病患，每次都要面對不同的醫生， 無疑會導致工作效率低下。
「 效率來自於經驗團隊的共同協作，州政府應考慮一些激勵措施，吸引專家到公立醫院繼續工作，減少由於經濟因素而導致的低效率。 」
2. 公立醫院考核嚴苛
澳大利亞醫學協會主席Michael Gannon認為，很多醫生都是因為不必要的管理行為，才決定徹底離開公共醫療系統。在公立醫院，醫生經常被要求接受再教育。例如，每年醫務人員都要通過各種醫療考核。這原本是一件好事，考核保證了醫療人員的專業素養。但過於繁瑣的考核 反而降低了公立醫院的人氣。
3. 公立醫院資金短缺
儘管許多醫生願意接受各種形式的考核，並參與一些低回報的研究項目，但資金短缺依舊是人才流失的一大原因。如下圖所示，在2015-16年的政府各項支出中，和健康相關的支出是68.38億澳元，其中僅16.44億澳元（占23.7%）花在醫院上。
由於資金上捉襟見肘，公立醫院對某些醫療設備的使用頻次受到限制。在私人醫院中，收費即服務模式（fee-for-service model）解決了這一問題。如果有手術要做，人們願意付錢，那麼就可以進行。
當然也有一些不同的聲音，他們認為，往好處看，由於公立醫院的低效率導致等待時間過長，其實是一種效用體現和臨床需要。
4. 效用理論
經濟學家會告訴你，在資源有限的情況下，等候名單是提高效用的有效機制。 這不僅能確保最後得到醫療服務的人是真正需要服務的，等候名單還能確保在醫療資源稀缺的情況下，資源被最大程度利用，包括醫療專業人員，病床，醫療設備。這種方法在無法估計需求的地區特別有用，例如，一個由於移民而人口迅速增長的小鎮。
5. 臨床需要
效用理論或許只是一種經濟學上的合理解釋。事實上，醫院不是依據「先來先服務」原則，而是根據患者的嚴重程度來排序治療。臨床醫生會根據治療的緊迫性考慮患者先後次序，因此情況最緊急的患者可以被視為最先治療的患者。當然，同程度患者按時間先後排序。
在急診科，按緊急程度把人分為五類：
關於擇期手術，按緊急程度把人分為三類：
有沒有解決方案？
儘管很多醫院都表示目前財務狀況不佳，但額外資金的提供是不是就能馬上解決效率這個問題呢？已有國際案例表明，向醫療系統注入更多資金，並沒有縮短等待時間。醫療系統內往往會滋生出 更多其他緊迫需求。比如，如果把資源給予特定的外科手術，由於治療門檻降低了，可能使得需求激增。
有專家呼籲通過激勵人們購買私人保險來解決這一問題。但是，那些能夠承擔私人健康保險的人通常更健康，更富裕，而那些依賴公立醫院的人通常有慢性疾病或更難醫治。
目前，擁有私人保險的患者可以在公立醫院縮短等待時間，接受治療的速度是普通病人的兩倍，前提是每年至少多繳納100澳元的健康基金額外保費（health fund premiums）。這一人群的出現，挑戰了醫療系統的公平原則，如下圖所示，公立醫院可能不再根據病情的嚴重程度平等地對待所有病人。
每年通過支付額外保費去「插隊」治療的人增長近10％。澳大利亞健康和福利研究院（AIHW）數據顯示，由私人健康保險負擔的公立醫院治療數量從2006 – 07年度的38.2萬（占治療人數的8.2％）躍升至2015 – 16年度的87.2萬（占治療人數的13.9％）。
這雖然緩解了公立醫院資金緊張的問題， 使其每年收入增加近10億澳元，但這對公立醫療系統而言不是好事。過去，醫生不僅受到職業道德的約束，還受到國家衛生部的監管，根據病患緊急程度確定治療先後。現在這種「付錢插隊」的方式無疑是對整個醫療系統公信力的破壞。
俗話說「魚與熊掌不可兼得」，澳洲醫療的基本理念是無論貧富，有無工作，只要你是澳洲公民和持有澳洲的綠卡，你都能夠享受到良好而且免費的醫療福利，但是如今它的公平和免費，卻不能很好地解決這兩者與效率之間的矛盾——在大部分情況下對於病人來說，效率對他們更為重要。雖然澳洲醫療的質量在國際上來說是數一數二的，但是效率的提高，需要更多制度上的改進和結構上的優化。在澳洲，要正直形成一個公平、效率、免費服務於大眾的醫療環境，可能還尚需時日。
Medicare的服務範圍和私人醫療保險優勢比較
Medicare的功能大致滿足人們日常醫療，醫院就醫和購藥需求。雖然人人都用過Medicare ,但並不是人人都了解它真正能提供哪些服務。筆者簡單的做了個總結。
日常醫療
Medicare不包括眼鏡和隱形眼鏡、助聽器、整容手術、救護車服務、牙科服務、飲食建議、眼部治療、語言治療、足療、心理諮詢、理療或脊椎按摩服務，總的來說就是所有臨床上不是必要的治療。
當您在醫院外看醫生時，Medicare會提供所列MBS（醫療保險福利計劃）項下的報銷費用，GP費用為100％，專家費用為85％。
如果您的醫生直接向Medicare開具帳單，您不需要支付任何費用。Medicare涵蓋X光、血尿檢查、眼科驗光檢查、異常病理檢查、大部分普通外科手術，以及一些與EPC（強化初級保健）計劃，慢性病管理計劃和唇齶裂計劃相關費用。
醫院費用
Medicare涵蓋了公立醫院病人的治療費用。免費提供意味著你對醫生沒有選擇權和發言權，醫生的分配是隨機的。
購藥
根據PBS（藥物福利計劃），大部分藥物都能得到補貼。這意味著對於大多數在藥店購買的處方藥，您只需支付一部分費用，PBS將負擔為剩餘部分費用，補貼金額取決於藥物的類型。
Medicare不包括你在海外旅行時的醫療費用。然而，澳大利亞政府與少數幾個指定國家簽有互惠醫療協議，允許澳大利亞人被給予醫療服務和藥物補貼。目前參與協議的國家包括紐西蘭，英國，荷蘭，芬蘭，挪威，斯洛維尼亞，義大利，馬爾他，比利時，瑞典和愛爾蘭共和國。這一協議幫助澳大利亞人在訪問這些國家時享受基本醫療服務 。不得不強調的是，由於這些協議下的服務內容有局限性，絕不能代替旅行保險。
因為Medicare有局限性，就凸顯出私人醫療保險的優點，當然這一切都建立在額外的支付上。
對主治醫師有選擇權，可以更好地控制何時何地接受醫療護理，並且選擇性手術的等待時間往往要短得多。
私人醫療保險附加了沒有被Medicare 涵蓋的服務，包括牙科，理療，脊椎按摩，光學和其他一些特定的醫療保健服務。
本文信息來源：澳大利亞健康與醫療研究報告、budget.com.au、AHW Australia
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