[內容提要]多年來，新加坡政府高度重視衛生工作。建國之初就在總結各國經驗教訓的基礎上，精心設計了一套既不同于歐洲高福利國家，又不同于美國的高度市場化、獨具特色的醫療保健服務體系。在我國，建立以社區衛生服務爲基礎的新型城市衛生服務體系，對于深化醫藥衛生體制改革，有效緩解群衆“看病難、看病貴”，具有重要意義。學習新加坡經驗，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構分工協作機制，從政策上引導居民利用社區衛生服務。
一、新加坡醫療保健服務
(一）醫療保障制度。
新加坡政府自八十年代起采用了一套由保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金三部分組成的較爲科學的醫療保健體系，簡稱爲3M方案。其中，保健儲蓄是一項帶強制性的全國儲蓄計劃，個人儲蓄，以用于支付住院費用。每一個有工作的人，包括個體業主，都須要按法律要求，將每月工資收入的6%-8%存入保健儲蓄，直至退休，利息免交個人所得稅；健保雙全計劃也被稱爲大病保險計劃，是一項低保費醫藥保險計劃，目的是幫助公積金存戶支付長期患病或重病所帶來的高額醫療費和特定醫藥費。每年的保費介于12新元至249新元之間，可用保健儲蓄支付，最高受保年齡是75歲保健基金是保健儲蓄計劃的補充，是由政府設立的捐贈基金。根據財政收入和國家經濟狀況，政府每年撥1-2億新元，主要資助保健儲蓄仍不足以支付醫療費的貧困國民。3M方案主要明確了在衛生籌資方面公民個人的責任，這種個人責任一方面用法律手段強制執行，一方面又具有互助的性質。
（二）付費制度。
新加坡的醫療收費標准由國家確定原則，各醫療機構提出各自的標准，根據住院條件的差別病房分A、B1、B2、C等四個等級。政府對各等級病房的補貼率分別爲0、20%、65%和80%。每次總住院費超過500新元（C級）至1000元（B2級），即可啓動保健儲蓄。在過去的20年裏，隨著國家醫療市場形勢的演變，新加坡政府不斷完善補助方式。先後三次進行調整。自2005年4月政府開始推行“總體（或切塊）預算”方式，主要依據醫院以往的工作量，提供一個相對固定的資助額，每年遞增2%-4%，這樣國家在客觀上對全國的醫療保健費用的增長進行了適當的控制，避免了各醫院由于不斷擴大工作量而使國家財政補助不斷上漲的問題。
（三）醫療保健服務體系。
新加坡實行雙軌的醫療保健服務體系，即政府提供非營利性醫療保健服務體系，私人醫生提供營利性醫療保健服務。1999年新加坡針對政府直接管理醫院，工作效率低，員工缺乏積極性，醫院服務質量差等狀況采取了一系列改革措施，重組了公立醫療機構，形成兩大醫療集團，即新加坡保健服務集團（SHS）和國立健保集團（NHG）。
公立醫療機構共有7家中大型綜合醫院、6個專科中心、17家綜合診所組成，有7000張常規病床，3000張精神科病床。有16家私立醫院以及其他的私人醫療組織。而此次我們重點考察的新加坡保健服務集團擁有3家大型綜合醫院、5家國立專科中心、有9家初始保健診療所。
共有42個臨床專科、1000名備有國際訓練的醫療專家；每年診治患者370萬人次，每年手術量197,000台、占新加坡當日手術量的50%。
在新加坡醫療服務分工比較明確，門診主要由私立醫院、開業醫師、公立醫院及社區醫療服務中心（綜合診所）提供，而住院服務則主要由公立醫院提供。在公立醫療機構就診一般須要預約，無法選擇醫生，就診等待時間稍長；而在私立醫療機構就診一般不須要預約，可以選擇醫生，就診等待時間短。新加坡公立醫院和私立醫院的醫療服務量差別很大，公共體系和私營體系在醫療市場中所占的份額：門診病人分別是20%、80%；住院病人分別是80%、20%。當然公立醫院也提供少部分自費病人的醫療服務，其服務和收費主要靠市場調節。新加坡政府相信，私營機構在基本醫療服務方面由于市場的競爭，一般都能有效地將服務價格維持在較低水平。同時，政府也認識到醫療市場具有局限性，尤其在提供高度專業化的醫療服務時，政府必須進行調控，其手段是一方面仍以公立醫院作爲住院服務的主要提供者，這使政府能控制醫院的床位數和利用率，還可以控制費用增長。綜合性醫院和公立社區醫療中心（私人診所）構成城市兩級醫療服務體系。在公立社區醫療中心（私人診所）和公立醫院之間建立起很好的雙向轉診制度。居民就診先到診所，當診所認爲須要轉診時出具證明，患者憑證明到公立醫院就診，否則其在醫院的費用不能享受政府補貼。
長期以來，新加坡政府非常重視社區醫療中心的建設，通過財政高投入、高補貼建立起較完善的公立社區醫療衛生中心，覆蓋全體居民，並制定了嚴格的病人逐級轉院制度：病人先到社區醫療中心就診，如社區醫療中心沒能力治療，再轉到大型的綜合醫院，由社區醫療中心推薦轉入大型綜合醫院的病人，這樣既堅持了“公平優先、兼顧效率”的原則，又避免大醫院、專業醫生看“小病”的資源浪費現象。但由于公立社區醫療中心數量有限，在社區看病，因爲人多，往往候診時間較長。新加坡政府也意識到由于人口老齡化速度的加快，現有社區醫療資源和醫療保健體系也面臨嚴峻的挑戰。因此，目前，新加坡也在探索設立區域性整合型醫療系統，以適應當地居民日益增長的醫療服務需求。
(四）醫療機構管理。
公立機構實行重組後集團設立公司，按市場規律管理醫院，醫院從就診病人的政府補貼、現金支付、健保儲蓄、健保雙全和保健基金中獲取收入，每年把房屋、設備折舊資金上交集團公司。政府不再負責醫院的一切開支，也不再收繳醫院的收入。政府將撥付醫院一切支出的經費直接補貼住院和門診患者。而兩集團分別由各自的董事會管理，董事由衛生部任命，集團具體事務由全職集團總裁負責，該總裁由衛生部和董事會聯合任命。董事會由醫療專業人士和非醫療專業人士組成；每2個月召開一次會議，確定並批准目標、策略和預算，監控所轄醫療機構的順利運轉。集團管理層負責日常工作運轉，執行策略、計劃和活動，達到董事會要求的目標。新加坡公立醫院首席執行官（院長）由董事會委派，首席執行官一般由非業務企業管理專家擔任，即使爲醫療專業出身者也都受過系統的MBA課程培訓。醫院下設醫藥委員會、醫院籌劃委員會，分別由臨床主管和行政主管負責，即分別負責醫療業務和行政後勤事務。各醫療機構從市場上聘任醫生、護士等職員，自己制定員工業績評審制度、年薪制、基本工資、個人表現獎金與年終獎金。醫院最大的支出爲人力成本，約占總支出的60%。公立醫院重組後，衛生部對兩大集團的重點監管領域是：達到注冊要求，如員工比例、醫院硬件等；監管臨床指標和醫院指標；遵循臨床服務類型的要求；遵循新儀器和新技術的引進要求；就津貼服務等達到衛生部簽署的協議要求；達到培訓的標准；尋找受委托的培訓地點；達到受訓人的培訓要求等。
二、啓示：
當前，正值我國深化醫藥衛生體制改革整體推進的關鍵時期，新加坡雖然管理體制與我國不同，但對醫療機構改革和管理中許多經驗和做法值得我們學習和借鑒。一是政府舉辦的公立醫院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理；二是衛生行政部門只是從宏觀上、法律法規上進行調控，不插手具體事務。如對醫院的質量監管通過有關專業公司，價格管理只公布有關信息讓市場選擇。三是重視以人爲本及細節管理。在新加坡社區醫療中心，醫療服務以人爲本不是口號，感動服務隨處可見。特別是經過重組改革後建立起來的綜合性醫院和公立社區醫療中心（私人診所）構成城市兩級醫療服務體系，使在公立社區醫療中心（私人診所）和公立醫院之間雙向轉診無任何障礙，醫院和醫生唯一要考慮的是病人的病情的需要。而各級醫療機構各司其責，既合理分流了病人，又減輕了患者就醫的經濟負擔。
因此筆者認爲，在深化醫藥衛生體制改革進入全面推進的關鍵時期，學習借鑒新加坡模式，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構分工協作機制，從制度上幫助社區衛生服務機構提高服務能力，從政策上有效引導居民利用社區衛生服務是當務之急。
世界衛生組織早就提出，人們對衛生服務利用的合理分配是80%在基層衛生機構，20%在大型綜合醫療機構。
據統計，2009年福建全省社區衛生服務機構門急診量只占全省醫療服務門急診量的9.5%。福建省衛生服務體系當中的大型醫院目前正處在規模性擴張期，衛生資源配置的重心還是集中在大醫院，向基層轉移力度不夠，無形之中導致人們無論大病小病都流向大醫院，造成大醫院“大馬拉小車”的局面。“小病進社區”的理想模式尚未成型，真正意義上的大醫院與社區衛生服務機構雙向轉診通道尚未形成。
究其原因，公衆對社區衛生服務不信任，對大醫院存在慣性心理依賴。一方面病人不願轉，一方面醫院不放心轉；醫療單位之間利益驅動及分級醫療制度不健全；醫保政策對鼓勵居民到社區就診無明顯傾斜，仍有16.4%的社區衛生服務機構未納入醫保定點等。因此，要完善城市二級衛生服務體系，當務之急應建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構分工協作機制,明確公立醫院及上級專業公共衛生機構對基層衛生機構應承擔的職責和義務。通過技術支持、人員培訓等方式，帶動基層醫療機構的發展，引導一般診療下到基層，逐步建立以合理分流病人爲主要內容，以雙向轉診爲紐帶的分工協作機制。促進醫療資源縱向整合和雙向轉診，提高社區衛生服務中心醫務人員的業務素質，提升社區衛生醫療服務水平，使群衆在社區衛生服務機構可以獲得優質、滿意的公共衛生和基本醫療服務。
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