傅麗雲 報道
新加坡中央醫院兩年前爆發病人集體感染C型肝炎病毒事件，有八起死亡病例，其中一起涉及64歲男腎髒病人的個案，昨天在驗屍庭研訊。這也是當中唯一涉及手術損傷的死亡病例。
驗屍官馬文德發表研訊結論說，死者孔萬發（譯音）死于不幸的醫療意外（medical misadventure），C型肝炎病毒不是主要的導因。
驗屍官說，另七個個案的死者家屬都沒表示要研訊。根據驗屍官法令，孔萬發的死必須研訊，因爲他當時接受腹水抽取術後出現損傷。
死者是業余設計師，于1983年患上多囊性（polycystic）腎病，兩年後到中央醫院治療。
1995年，他接受活體腎髒移植手術後罹患糖尿病。他也有高血壓、骨質疏松症、曲黴菌鼻窦炎（aspergillus sinusitis）等多種疾病。
2010年他患上淋巴癌，曾接受化療，後來康複。因爲移植手術，他須長期服用反排斥的藥物。他也有嚴重多囊肝，肝髒功能已減退。
死者因真菌感染引發下肢蜂窩組織炎須動手術，2015年5月16日入院，七天後（23日）出院。當時他的血糖控制很差，醫生給了他胰島素。
6月12日複診時，他投訴氣喘和胸痛，醫生見他不適，讓他留醫。死者當時嚴重脫水且有黃疸，醫生于17日確定他患上急性C型肝炎。
死者的情況惡化，血壓偏低。由于敗血症越來越嚴重，醫生于24日爲他抽取腹水。
多病纏身的死者，手術後情況反複，6月29日晚上10時30分過世。
驗屍官：
抽出腹水是致死原因
驗屍官說，C型肝炎雖然是種嚴重和讓人衰弱的病症, 但醫生和法醫的證據都顯示，它並非導致孔萬發死亡的主因。
“真菌性敗血症（fungal sepsis）是導致他多重器官衰竭的更大導因，可是調查顯示，敗血不是造成他死亡的最大理由。”
驗屍官裁定，抽出腹水造成慘重破壞是致死原因。
他說，這項手術表面上很順利，其實死者的手術口大量失血。死者的腹壁血管破裂，因他有凝血病，使失血情況加劇，造成血壓和血紅素水平處于低水平。連串並發症最終使他喪命。
有關C型肝炎集體感染事件發生于2015年4月至8月，醫院在10月20日報警。由七名公共與私人領域代表組成的獨立檢討委員會，完成檢討工作後，于12月8日公布25名病患集體感染C型肝炎病毒事件的調查報告。
調查發現，中央醫院在病毒感染預防與控制措施方面曾出現一些疏漏。
驗屍官審閱其他死亡病例後，指C型肝炎感染並非主要死因，最多只是其中導因。他援引驗屍官法令，表明無須開庭爲這些個案進行研訊。
他指出，中央醫院已采取各種防範措施，包括2015年6月底停止多次使用藥水瓶；重新規劃存放藥物的推車，區分肮髒和幹淨處；中央處理內窺鏡的消毒工作；預防傳染病的醫療小組每日審查注射法是否安全，遵守環境和手部的衛生要求等。
爲預防再度爆發感染事件，醫院也設立中樞系統以加強反應力，詳列把事件上達高級管理層的條例。