兩年前，我離開了工作六年的新加坡陳笃生醫院，開始了職業生涯中的另一個新曆程：全科醫生。
比起八年前辭去協和醫院的工作遠渡南洋，對我而言，離開陳笃生醫院轉身投入全科醫療是一個更大的決定。在協和醫院，我完成大內科培訓後進入變態（過敏）反應專科工作，這是一個新興學科，學術交流豐富，很有優越感；在陳笃生醫院，我選擇了在公認‘打雞血’的腎髒內科工作，雖然辛苦，但確實收獲頗多。
高強度的住院部及門診工作，讓我的大內科及腎髒專科方面的知識和經驗得到前所未有的豐富；醫院嚴格的繼續醫學教育項目，以及同事們積極的教學熱情和無私的帶教，也讓我這樣的外國醫生獲益匪淺，最終助我順利通過英國皇家內科醫師的考核。抛開每日工作中腎上腺素飙升帶來的滿臉痤瘡不說，抛開因爲工作學習而犧牲的親子時間不說，抛開極少數人對中國的偏見不說，陳笃生醫院的經曆讓我格外珍惜。
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專科的一個特點是，多數情況下，隨著日積月累，醫生的專科知識和經驗會日益豐富：變態反應科的醫生可能知道更多過敏源的分子結構，知道更多錯綜複雜的免疫發病機理，了解更多日新月異的單克隆抗體；腎髒醫生能更加敏銳的捕捉到腎髒替代治療的時機，更加清楚一個高檔透析機的工作原理，更加了解如何識別腎髒移植病人的早期排斥反應。這些對個人成長和患者而言都絕對是大好事。
然而，在深度增加的同時，不少專科醫生會感歎自己的醫學廣度得不到延伸，甚至可能會越來越窄。其實這也難怪專科醫生。畢竟，專科的另一個特點就是病人的集中化和相對單一化。比方說，在神經內科，專科醫生可以繼續分化爲專治帕金森疾病的，專治癫痫的，或專門研究腦卒中的等等亞專業。這樣細分的好處是對于一個疾病，往往存在一些非常‘高精尖‘的大師級別人物；但試想，幾十年如一日的接診和隨訪帕金森患者，每天集中關注同一類症狀與體征，難免在醫學的廣度上有所折扣。
而全科醫學不同。‘全科“，包括了多層含義。從學術層面看，全科的內容涵蓋了大內科，兒科，外科，婦産科，神經科，精神醫學科，老年醫學科，臨終關懷，預防醫學等，真的是包羅萬象。如此寬泛的疾病譜給全科醫生的培訓和工作都帶來挑戰。一個合格的全科醫生，能夠hold住婦女，兒童，老人，能處理急症，也能進行規範化和個體化的慢病隨訪。全科醫生面對的又往往是最‘原始’的症狀，很多時候需要一定的醫患溝通技巧才可以獲得重要的信息，也必須帶著開放性的思維進行鑒別診斷，某些時候還要考慮適當尋求專科醫生的幫助。
一個例子也許可以比較直觀的展現全科工作的挑戰以及全科的重要性。不久前，我接診了一位59歲的馬來女性，主訴是全身肌肉酸痛無力，頭痛頭暈，納差一個月，既往有糖尿病高血脂，服用二甲雙瓜，辛伐他汀，非諾貝特。
我給她檢查了心肺腹，神經系統，內分泌系統和風濕免疫系統，沒有顯著的體征。基于大內科的思維，我考慮的鑒別診斷包括內分泌的甲狀腺疾病，風濕免疫科的風濕性多肌痛，腎科的糖尿病腎病慢性腎衰竭，以及藥物不良反應。不過，抽血結果顯示，甲狀腺功能，血沉，肝腎功能無異常；HbA1C 7.6%，糖尿病控制不算太差。接下來該怎麽辦？
全科培訓的幾乎每一堂課，都會強調‘生物-心理-社會’診療模式。無論是問診，病情告知，還是疾病的治療隨訪，都強調在關注病症的同時，要關注患者的心理以及社會環境。這也是‘全’的另一個含義。一個典型的全科接診過程，除了了解患者的身體主訴，必要時還要深挖患者的工作，家庭以及文化背景。一個隔三差五來看頭痛的患者，沒有‘紅旗症狀‘固然讓人放心，但是全科醫生往往並不滿足于排除’紅旗症狀‘，而會進一步去了解患者，去挖掘頭痛背後真正的社會心理原因。
上面提到的馬來安娣（阿姨），主訴症狀很不特異，很難一下子確定是哪個專科的問題。在全科體系尚待發展的中國，安娣可能會輾轉于各個專科，一面從號販子那裏購買高價專家號，一面被不同的專科告知‘not my business（不關我的事）’。
在新加坡，她省心很多，因爲有全科醫生爲她操心。通過‘生物-心理-社會’模式的問診，我得知她的先生不久前突然去世，她的父親95歲高齡，現由她一人照料；兩個女兒雖已成人，但尚未承擔家庭的重任。因此，除了上訴的器質性疾病，壓力及精神情緒問題是又一個重要的鑒別診斷，雖然這個診斷必須首先排除其它的器質性疾病。在患者第二次就診時，我跟她解釋了所有化驗結果，告知她目前沒有發現髒器的疾病，然後，我們再次聊起了她的家庭和工作，了解了丈夫去世後她的境遇，給她做了抑郁評分，排除了一些‘危險信號’，確定她暫時不需要精神專科的會診治療。征得患者同意，我也邀請她的女兒們下次一同來門診，共同討論如何幫助患者。如果患者存在某些‘危險信號’，我會通過全科-專科合作體系，讓她盡快得到專科會診。
曾有人比喻全科是醫療系統的“gatekeeper（看門者）”。我覺得非常形象。全科承擔了醫療的一線，給整個醫療系統分流。多數常見的急慢性疾病，可以在全科獲得診療隨訪，只有確實需要專科意見或者住院檢查治療的疾病，才由全科醫生導流給專科或者綜合醫院。這爲病人省去不必要的花費和麻煩，對整個醫療系統而言也有助于資源的合理分配。爲了做一個好的gatekeeper，全科醫生也在不斷的學習。新加坡各大公立醫院，每個周末都有針對全科醫生的繼續醫學教育課程，不管是公立還是私立診所的全科醫生，都可以免費參加。課程內容非常實用和與時俱進，包括常見內外科慢性疾病的治療新進展，骨關節及運動相關問題的處理，眼科急症，兒科急症，腫瘤幸存者的全科關懷，老年綜合征等等。不過目前爲止我還沒有遇到過婦産科針對全科醫生的繼續醫學教育項目，有點遺憾。
當然，全科醫生也有一些說不清的“梗”。全科的發展很大程度受到國家政策的影響。新加坡是很有“特色”的國家，尤其體現在她對雇員的福利制度上。其中有一項福利制度，就是“病假”。“病假”給新加坡的全科體系帶來了令人哭笑不得的影響，讓新加坡的全科系統成爲有別于其它國家的亞洲奇葩。另一個梗就是遍地開花的商業醫療保險。雖然一部分患者受益于此，然而一些現象令我不安。但願我的感知源于我的愚鈍與短視，幼稚與偏見。作爲普通的一介白衣，我無力改變這些體系上的‘梗’，只能在自己的崗位上盡我之力維護醫療的本真：尊重患者，受益患者，不爲害，同時力求公平與公正。
進入全科體系兩年，一邊工作一邊讀書，算是度過了第一階段。繼協和醫學博士，英國皇家內科學碩士，現在又添了一個新加坡家庭醫師學位。碼字之時，難免自嘲人生，飄來蕩去，無一所成，學位越拿越低，顧慮越來越多。然而，轉念又想到診所，那個滿肺哮鳴音一邊做著霧化卻不忘時時給個笑容的大眼睛小丫頭，那位單側下肢紅腫新發心髒雜音與老伴互相攙扶的銀發老人，那位早孕反應吐得稀裏嘩啦的女士，那位忙于承擔家庭重任而忽視糖尿病治療的中年人。無論什麽專業，無論什麽學位，無論何種境遇，所幸的是我眼中看到了病人，心裏想到了病人，然後做了自己認爲必須要做的事情。
本文轉載自 青生細語醫事雜談 公衆號
