一、名詞解釋
1．醫療社會保險（medical social insurance） 答：醫療社會保險是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平地獲得適當的醫療服務的一種制度。它與其他社會保險既有聯系又有區別。醫療社會保險保障公民的身體健康，與養老、失業、工傷、生育等其他保險一起，共同對勞動者的生、老、病、死、殘起著保障作用。醫療社會保險是涉及面最廣、內部關系最複雜的一項保險，它在社會保障體系中占有重要地位。
2．給付項目（benefit package） 答：醫療社會保險的給付是指被保險人生病後，醫療社會保險機構按照事先規定的條件和待遇標准，向被保險人提供醫療服務或爲其報銷醫療費用。醫療社會保險的給付主要采取醫療服務給付的形式。一般來說，各國的醫療社會保險的給付項目，包括各種治療性服務、輔助性服務和基本藥物等。爲達到個人安逸的醫療服務、美容性質的醫療服務、特殊需求的醫療服務、滋補藥品等，都不在醫療社會保險給付項目之列。
3．預付制（pre-payment） 答：預付制又稱前瞻性付費，具體包括總額預算包幹、按人頭付費、按病種付費等方式。預付制有利于改變醫療社會保險機構作爲第三方局外人的被動局面，並通過預付約束，強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規範醫療行爲。同時，醫療社會保險機構通過預付制，使醫療服務提供者獲得了一筆相對穩定並可預見的周轉資金。由于把這部分資金的使用、管理權交給了醫院和醫生，可以調動供方合理使用醫療社會保險資源的積極性，從而能達到既控制費用又保證醫療服務質量的目的。
4．後付制（post-payment） 答：後付制又稱事後報銷制，是第三方支付方式之一，它是相對于預付制而言的。後付制不利于醫療費用的控制，成本較高。
5．按服務項目付費（fee-for-service（FFS）） 答：按服務項目收費是指醫療保險機構根據醫療機構或醫生定期上報的醫療服務記錄，按服務項目（如診斷、治療、化驗、藥品、麻醉、護理等）向其支付費用。該付費方式的優點是實際操作方便，適用範圍較廣。缺點是由于醫療服務提供者的收入同提供醫療服務的項目多少有關，因而醫院有提供過度服務的動機，醫療費用難以控制，保險機構爲了控制過度提供服務，必然要高度介入規範醫療行爲，行政管理成本高。
6．健康維護組織（health maintenance organization（HMO））
答：健康維護組織采取按人頭付費的醫療保險支付方式，即由醫療保險機構根據醫院或醫生服務的被保險者人數，定期向其支付一筆固定的費用。在此期間，醫方負責提供合同規定的一切醫療服務，不再另行收費。HMO一般有四種：①由醫療服務提供者發起並組織管理，這是最普遍的形式；②由私人醫療保險公司組織發起；③由大中企業或企業聯合體組織發起；④由社區團體組織發起，由參保成員選出代表組成董事會進行管理的自辦醫院或雇傭醫生。
7．總額預付制（global budget） 答：總額預付制又稱總額預算制，是指由醫療保險機構根據與醫院協商確定的年度預算總額進行支付。其特點是醫院必須爲前來就診的所有被保險人提供合同規定的服務，但收入不能隨服務量的增加而增加；如果全部服務的費用超出了年度總預算，醫療社會保險機構不再追加支付，虧損由醫院自負。該支付方式的優點是，保險機構能夠較好地控制醫療費用，但必須合理確定醫院的年度預算。
8．按病種付費（diagnosis related groups（DRGs））
答：按病種付費是指將住院病人疾病分爲若幹組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合並症、並發症分爲9級，對每一組、不同級別分別制定價格，按這種價格對該組某級疾病治療的全過程進行一次性支付。即按診斷的住院病人的病種進行定額預付。其優點是，醫療保險支付給每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，而與服務質量和每個病人的實際費用無關。因此，這種支付方式可以激勵醫院爲獲得利潤而主動降低成本，縮短平均住院日，有利于費用控制。缺點是當診斷界限不明時，容易誘使醫生令診斷升級，以獲得較多的費用支付；誘導病人住院或手術，容易誘導分解住院，不利于參保者健康；制定標准的過程複雜，調整頻繁，管理成本高昂。
9．管理式保健組織（managed care organization（MCO））
答：管理式保健組織是指集衛生服務提供和衛生籌資于一體的保健組織形式。其最重要的形式是健康維護組織（HMO）和優惠服務提供者組織（PPO）。“管理式保健”的迅速發展，關鍵在于其費用節省機制。主要體現在：大的HMO可利用其強大的市場力量，壓低醫療投人品、藥品的價格，降低對醫院和醫生的付費；由于有嚴格的預算約束，醫療組織和醫生有強烈的經濟節約動機，可以減少不必要的醫療服務；更加注重預防工作，防患于未然；有利于獲得醫療信息，加強醫療管理，督促醫療服務提供者提供最具有成本—效益的服務。
10．個人醫療賬戶（individual medical savings account）
答：個人醫療賬戶是用于記錄職工個人繳費金額、以及按記賬利率計算利息的個人戶頭，是計發職工基本醫療保險待遇的重要依據。建立個人醫療賬戶，不僅對需方（患者）醫療費用開支有明顯的節制作用，而且會對供方（醫療機構）産生一定的制約作用，能較爲有效地遏制醫療衛生資源的浪費；同時也會促使職工在年輕健康時爲年老多病時積累醫療基金，可以緩解職工個人患重病、大病以及將來人口老齡化所帶來的醫療費用支出壓力。
11．社會統籌醫療基金（social risk pooling fund）
答：社會統籌醫療基金是指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的繳費比例下，繳納規定數量的醫療保險費彙集而成的、爲被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金。社會統籌是指對社會醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑、統一使用。“統籌”可以實現醫療費用的互助共濟、統籌調劑，較好地分散風險、均衡負擔，有助于實現社會公平。社會統籌醫療基金主要用于支付住院或大病醫療費。
二、複習思考題 1．醫療社會保險有哪些主要特點？
答：醫療社會保險主要有如下特點：
（１）醫療社會保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保證人們公平地獲得適當的醫療服務的一種制度。它與其他社會保險既有聯系又有區別。醫療社會保險保障公民的身體健康，與養老、失業、工傷、生育等其他保險一起，共同對勞動者的生、老、病、死、殘起著保障作用。
（２）由于疾病風險的特征和醫療保健服務需求與供給的特殊性，又使得醫療保險與其他社會保險險種有著明顯的區別，具有自身的特點。
①醫療社會保險具有普遍性
醫療社會保險的覆蓋對象原則上應是全體公民，因爲疾病的風險是每個人隨時都可能遇到的，而養老、失業、工傷、生育風險不是每個人隨時都會遇到的。因此，醫療社會保險是社會保險體系中覆蓋面最廣、作用最頻繁的險種。
②醫療社會保險涉及面廣，具有複雜性
醫療社會保險不僅與國家的經濟發展階段及生産力發展水平有關，還涉及醫療保健服務的需求和供給。爲了確保醫療保險基金的合理使用和正常運轉，醫療社會保險還存在著設計必要的制度機制，以便對醫療服務的享受者和提供者的行爲進行合理引導和控制的問題。這些是其他社會保險所沒有的。
③醫療社會保險具有短期性、經常性
由于疾病的發生是隨機的、突發性的，醫療社會保險提供的補償也只能是短期性、經常性的，不像其他社會保險如養老保險、生育保險或工傷保險那樣是長期性的、可預測的或一次性的。因此，醫療社會保險在財務處理方式上也與其他社會保險不同。
2．當前國際醫療保險改革的主要趨勢是什麽？ 答：隨著人口老齡化的加劇，醫療保險費用的急劇上漲，近十年來各國紛紛采取措施改革現行的醫療社會保險制度。其主要趨勢是：
（1）從後付制轉向預付制
綜觀世界各國的改革，不少國家的做法是向預付制或總額預算制轉變，目的是通過預付或預算約束，促使醫療服務提供者承擔相應的經濟風險，自覺規範醫療行爲。同時，預付制也使醫療服務提供者獲得了一筆相對穩定並且可以預見的周轉資金。由于把這部分資金的使用、管理權交給了醫院和醫生，可以調動供方合理使用醫療社會保險資源的積極性，從而能達到既控制費用又保證醫療服務質量的目的。
（2）集服務提供和籌資爲一體的“管理式保健”興起
近年來，席卷美國的所謂“管理式保健”（managed care）是集衛生服務提供和衛生籌資于一體的保健組織形式。其最重要的形式是健康維護組織（HMO）和優惠服務提供者組織（PPO）。
①HM0一般有四種形式
a．由醫療服務提供者發起並組織管理，這是最普遍的形式；
b．由私人醫療保險公司，如藍盾和藍十字公司組織發起；
c．並由大中企業或企業聯合體組織發起；
d．由社區團體組織發起，並由參保成員選出代表，組成董事會進行管理，自辦醫院，雇用醫生。
②PP0的特點
a．對成員的醫療服務收費要打折扣，一般在15％左右；
b．它一般以優惠的價格按項目付費的方式支付醫生，而按優惠床日費支付醫院；
c．允許成員病人自由就醫，但若爲非合同醫生或非合同醫院，需自付一部分費用。
③“管理式保健”的迅速發展，關鍵在于其費用節省機制。主要體現在：
a. 大的HMO 可利用其強大的市場力量，壓低醫療投入品、藥品的價格，降低對醫院和醫生的付費。
b. 由于有嚴格的預算約束，醫療組織和醫生有強烈的經濟節約動機，可以減少不必要的醫療服務。
c. 更加注重預防工作，防患于未然。
d. 有利于獲得醫療信息，加強醫療管理，督促醫療服務提供者提供最具有成本一效益的服務。
④“管理式保健”的缺點
a. 首先，由于節省動機過強，參保人專科轉診服務受到限制，醫療服務的質量有所下降。
b. 其次，入保費用逐年猛增，衛生費用年增速居高不下。
（3）儲蓄型醫療保險制度獨樹一幟
儲蓄型保險制度，是按照國家法律規定，強制性地由個人和單位儲蓄醫療基金，存入個人醫療儲蓄賬戶，逐年積累，用于支付個人醫療費用。其特點包括：
① 患者是用自己的錢支付自己的醫療消費，醫療費用不是由第三方付款人支付，有利于提高個人的責任感，激勵人們審慎地利用醫療服務，避免不必要的醫療消費。
② 現收現付的醫療保險制度在人口老年化的情況下將越來越難以解決醫療保險籌資的“代際”負擔問題，而強制型儲蓄要求每個有收入的人都要爲自己終身的醫療保健需求儲蓄，每一代人都要解決自身的醫療保健需要，避免老一代人的醫療保健費用轉移到下一代人的身上。
③ 強調個人責任爲基礎，政府致承擔部分費用，從而減輕了政府的負擔。同時，爲了解決少數大病或慢病患者的問題，新加坡還實行了健保雙全和保健基金計劃。這樣，既強調“縱向”自我積累保險、個人責任，又發揮“橫向”社會共濟、風險共擔。
3. 爲什麽要實行個人醫療賬戶和社會統籌基金相結合的職工醫療保險制度？
答：實行個人醫療賬戶和社會統籌基金相結合的職工醫療保險制度的原因在于：
（1）我國傳統公費醫療和勞保醫療制度，隨著經濟發展和改革的深入，特別是在建立社會主義市場經濟體制的形勢下，其制度缺陷日益突出。主要表現在：
① 覆蓋面窄；
② 籌資、管理及服務的社會化程度低，職工待遇差異大；
③ 國家財政和企業包攬過多，缺乏對醫療機構和職工個人有效的費用制約機制。
（2）通過改革，將建立與社會主義市場經濟相適應的新的醫療社會保險制度，其基本框架是：低水平、廣覆蓋，基本醫療保險費用由個人和所在單位共同負擔，社會統籌和個人賬戶相結合。爲此，要確定基本醫療服務範圍和標准，改革醫療機制，提高服務質量的水平。
① 社會統籌是指對社會醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑、統一使用。“統籌”可以實現醫療費用的互助共濟、統籌調劑，較好地分散風險、均衡負擔，有助于實現社會公平。
② 建立個人醫療賬戶，不僅對需方（患者）醫療費用開支有明顯的節制作用，而且會對供方（醫療機構）産生一定的制約作用，能較爲有效地遏制醫療資源的浪費；同時了會促使職工在年輕健康時爲年老多病時積累醫療保險金，可以緩解職工個人患重病、大病以及將來人口老齡所帶來的醫療費用支出壓力。
③ “統賬結合”機制的建立使個人賬戶和統籌基金優勢互補、，既可以發揮社會統籌醫療基金的均衡負擔、分散風險、互助互濟的作用，又可以發揮個人醫療賬戶的積累作用，增加個人節約醫療費用的意識和自我保障的能力。
4. 新型農村合作醫療制度的特點是什麽？ 答：我國推進農村合作醫療的目標是到2010年，在全國建立基本覆蓋農村居民的、以大病統籌爲主的新型農村合作醫療制度。其制度特征爲：
（1）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制
個人繳費水平、政府財政資助水平以及集體經濟的扶持力度，根據不同地區的經濟條件由地方政府決定。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加合作醫療的農民人均補助10元。
（2）以“補大”爲主，與“補小”結合
農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。有條件的地方，可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合的辦法。對參加新型農村合作醫療的農民，年內沒有動用農村合作醫療基金的，安排一次常規性體檢。
（3）建立新型農村合作醫療制度管理體制
新型農村合作醫療制度一般以縣(市)爲單位進行統籌。縣級人民政府成立由有關部門和參加合作醫療的農民代表組成的農村合作醫療管理委員會。農村合作醫療管理委員會下設經辦機構，負責具體業務工作。經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從合作醫療基金中提取。省、地級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫療協調小組。各級衛生行政部門內部應設立專門的農村合作醫療管理機構，加強對農村合作醫療基金的監管。
（4）農村合作醫療基金在國有商業銀行設立專用賬戶
農村合作醫療經辦機構要定期向農村合作醫療管理委員會彙報農村合作醫療基金的收支、使用情況；保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督的權利；成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會；審計部門定期對農村合作醫療基金進行審計。
總之，建立新型農村合作醫療制度不能再走過去的“一哄而起”又“一哄而散”的老路，必須從實際出發，因地制宜，通過試點總結經驗，不斷完善，穩步發展。隨著農村經濟的不斷發展，一個具有中國特色的農村健康保障體系一定會逐步建立起來。