分級診療和雙向轉診是一個非常重要的醫療管理問題，也是一個複雜的醫改問題。當下我國的醫療界，在這個問題上，存在著嚴重的概念不清和模糊認識。“實現分級診療和雙向轉診”是國家醫改的制度設計和工作目標，事關醫改成敗。據此，我們結合近現代世界醫學史和醫改史兩個維度，以及我們近期在世界一些國家和地區考察和參觀之所見所聞，從五個方面說說對中國分級診療與雙向轉診的一些思考和建議，與業界同仁共同探討。
一、分級診療的概念是什麽？分級診療是哪些級？
1、分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分類，不同級別的醫療機構承擔不同分類疾病的治療，以求實現從全科到專科化的醫療過程。這是我們根據中國醫療改革對分級診療制度的理想設計給予的定義。分級診療制度內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。總的原則是以人爲本、群衆自願、統籌城鄉、創新機制。分兩步走的分級診療制度建設目標，計劃在“十三五”期間基本實現。圍繞建立分級診療制度，2015年9月8日國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，爲指導各地推進分級診療制度建設，圍繞總體要求、以強基層爲重點完善分級診療服務體系、建立健全分級診療保障機制、組織實施等四方面提出了意見。上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，通過“5+3+1”完善醫療服務體系，通過“1+1+1”簽約服務落實家庭醫生制度，同時不斷完善配套政策，分級診療制度建設工作取得顯著階段性成效。國務院辦公廳印發了慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病和腦血管疾病分級診療技術方案。在全世界的範圍內，分級診療就是三級（1）首診，家庭醫生和診所；（2）社區醫院；（3）大醫院和專科醫院。就這三級，按這個級別進行秩序醫療，就叫分級診療。我們現在組成的縣域緊密型醫共體（城市緊密型醫院集團），總體上是借鑒國外的三級診療，是秩序性的醫療，分級診療是幹什麽的？就是建立醫療秩序的。分級診療誰來說？分，怎麽分？哪些人在哪一級？很明確，誰買單誰說了算。在全世界範圍內的分級診療是指“人人享受初級衛生保健”之下的“健康保險”，在我們中國叫基本醫療保險，指的是城鎮職工、城鎮居民和新農合醫療保險。在國外富人和貴貴族的自費看病是不分級別、不用按秩序醫療的。他想去哪兒去哪兒。資本主義國家，例如中東的沙特，中東這些國家領導人去看病直接就是去最好的醫院，很多醫生給他看病，分什麽級啊。但是，在歐美的分級診療中間，只要你花國家的錢，咱大家兌的這個基本醫療保障的錢，這在中國叫基本醫療保障，國外全部的概念都是基于人人享受初級基本衛生保健背景下的世界衛生組織的初級衛生保健的符合標准的分級診療。以英國爲例，在英國，如果你走這個分級診療，你就是首相你也要找自己的家庭醫生，否則自費。我們今天把這個分級診療概念落實到中國，所謂分級診療就是要城鎮職工，城鎮居民，新農合這三部分病人，如果你用這個錢看病怎麽去看？我們要搞清楚就是這樣的一個概念。英國實行全民公費醫療,不僅英國全體國民受益于國家醫療服務體系,能在英國合法居住半年以上的外國人也可享受在英國診所和醫院免費看病的福利。英國的醫療服務體系使患者在基本醫療健康方面無後顧之憂,而目特色鮮明。但絕對不是“全民醫療免費”，大病和特許高端醫療是要買巨額商業險和大病保險的。政府主導的那個全面醫療保險是付不起這個費用的。
2、雙向轉診。“雙向轉診”，簡而言之就是“小病進社區，大病進醫院”，積極發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用各社區醫院的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區，社區群衆危重病、疑難病的救治到大中型醫院。目標是爲建立“小病在社區、大病進醫院、康複回社區”的就醫新格局。（1）雙向轉診也是在這個分級診療制度概念下的雙向轉診。誰說了算？分級之後必然雙向轉診，一旦分級以後醫療機構是按功能定位的，你這個地方只能看這個病。你的流程、職責、功能把你這三級都定死了，他一定是雙線轉診。（2）雙向轉診一定是在醫療集團內部。如果不是醫療集團內，是集團以外的雙向轉診，那一定是誰給錢多給誰轉，這個是個實實在在的事。這問題稍微多說幾句。這個問題是一定要搞清楚的，否則會把把我們醫生、醫院、醫院管理者搞得頭暈，一塌糊塗。分級誰來分的？誰買單誰分的。在中國就是醫保來分的。他不讓去你敢去嗎？醫保能在哪看病你在哪看。所以現在醫保的沒有建立秩序醫療造成了雙向轉診的混亂。至于說自費病人，他想去哪看去哪看，不存在分級診療也不存在雙向轉診的問題。他自費的，你能管嗎？需要你管嗎？
二、享受雙向轉診的對象是誰？很明確享受雙向轉診的對象是享受基本醫療保險的所有人員。支付方規定怎麽轉，就必須怎麽轉，參保人沒有選擇權。不按雙向診治規定的秩序辦，自費，如此簡單。
三、國外的分級診療與雙向轉診的情況
1、英國。在英國大概有醫保有五中關于醫療健康的保險金，只有基本醫療保險是這樣管理的。商保病人買的保險檔次很高，首診願意去哪裏去哪裏，所以雙向轉診在英國就是我剛才說的。英國的家庭醫生是醫保公司聘請的，醫學博士畢業，經過家庭醫生專科培訓，每個家庭醫生管2000個英國公民，這個公民看病首診必須去找他的家庭醫生，這是醫保的規定，否則自付。醫保這個“守門人”讓你往哪裏轉你才能轉。醫保同意，否則你是轉不動的，要自費的。分級就醫。英國國家醫療服務體系實行分級制:一級醫療服務機構是按區域設立的社區全科診所,爲社區居民提供初級診療服務和私人保健服務;二級爲綜合性全科醫院,負責急診、重病和手術治療等,規模大,水平高,服務好;三級爲教學醫院,以急救和重大疑難疾病爲主要業務。除了急診,英國醫院設有很多不同的專科,接受社區診所全科醫生的轉院推薦。病人看病,如果是急診,可直接到醫院的急診部就診,如果不是急診,病人須先找自己的全科醫生看病。
2、新加坡。新加坡的雙向轉診，他們的家庭醫生不夠，首診是必須去診所的。他是有規定的，哪個診所能看什麽病人，他不是簡單的說首診-雙向轉診。國外的雙向轉診就是誰買單誰指定這一部分人，新加坡政府拿錢的這一部分人，你要住院就是六人間不准裝空調，就是這個待遇，四人間自費。這是給你規定好的，你不能去別的地方。上世紀90年代，新加坡對醫療系統進行了系統性改革，將公立醫療單位（公立醫院、社區醫院、專科醫療中心）重組爲政府全資控股的企業，組建了三大醫療集團：國立健康護理集團（Nationalhealthcaregroup）、國立大學健康系統（
NationalUniversityHealthSystem）和新健康集團（SingHealth）。政府給這些醫療企業較大的經營自主權和定價權，讓醫院間進行市場化競爭以提高效率、降低成本。由于新加坡人口組成和經濟收入的複雜性以及獨特的政治經濟地緣，帶來了對高價、高質醫療服務的需求，新加坡大力發展私人醫院和高端私人醫療服務體系。2019年數據顯示，新加坡共有醫生14279人，其中公立醫院醫生9030人，非公立醫生4439人；醫生和人口比例爲1：399。護士42777人，其中公立25636人，非公立10711人；護士和人口比例爲1：133。
經過多年發展，新加坡現已形成由醫院、社區醫院、社區診所組成的三級醫療分診系統，通過對各級醫療機構的分工，以提升醫療資金的使用效率，避免醫療資源的集中和擠兌。目前新加坡有10家公立醫院，9家國家專科中心；8家私立醫院，1家非盈利（Not-for-profit）醫院；公立社區醫院5家，非盈利社區醫院4家，公立社區診所20家，私立全科門診2304家。約80%的初級診療（Primarycare）是在社區診所完成的。
四、中國的分級診療和雙向轉診存在什麽問題？
1、我們的“基本醫療保障制度”尚未完善，概念缺乏，這是一個亟待解決的問題。我國的基本醫療具體有哪些級？一共幾級？哪一級什麽裝備、人才、該看哪些病？這些都需要作爲制度的組成部分和實施細則載明。
2、沒有流程。首診在哪裏？首診必須在具有資質和協約的基層權利、科全診所。之後，哪些病、什麽情況轉社區醫院？哪些病、什麽情況轉綜合大醫院？哪些病、什麽情況轉高水平專科醫院？哪些病，什麽情況轉回到社區醫院或診所？理應清清楚楚。在國外心肺移植了以後第二天沒用並發症就要轉康複，不能在大醫院住；骨科手術以後第二天沒有生命危機，轉康複醫院去恢複功能。但中國現在明顯存在著問題。沒有標准，機構功能不劃分。全世界醫療機構都是按功能定位的，只有中國有等級醫院這個是必須改革的。等級醫院就是一級綜合、二級綜合、三級綜合。一、二、三級都可以看發燒感冒，這是等級嗎？這種等級能行嗎？非新冠的一般的發燒感冒，在國外首診就是診所解決的問題，絕對不能轉診，也沒有雙向的問題。只有建立了制度然後才有怎麽執行，才有病人之間的互動。我們河南有全世界最大的醫院大家都知道，說他看發燒感冒，鄉鎮醫生都看腫瘤了，他不看發燒感冒怎麽生存。他能看腫瘤嗎？全世界的腫瘤醫生都是專科醫生，必須經過腫瘤培訓的。但是我們中國，哪一個專家都能看腫瘤。消化就能看消化腫瘤嗎？不行！消化醫生不是看腫瘤的，只能看一般的消化問題。這是有譜的，所以腫瘤一定去腫瘤專科醫院，但現在我們所有的醫院都變成了腫瘤醫院，常見病不看了，都給他提升成腫瘤，這種制度必須改。
3、缺乏監管。建立這樣一種制度，形成秩序是需要監管的。本質上講，醫療機構對這種繁瑣的制度和流程是沒有變革的積極性的，模式轉變是要付出成本的。這就需要政府加強監督和管理，使之在完成轉型，在准確的道路上前行，實現醫保、醫院、醫生和病人四受益、四滿意。
五、解決方案：建立我們分級診療和雙向轉診就醫新模式
1、政府怎麽辦？政府要讓醫保部門有譜。沒譜那一級看什麽病？怎麽看？政府首先要做這個。這一天不來永遠是混亂的。你說我該看，我說不該看，他給你多診斷這個遊戲就永遠沒完。首診要有職能劃分、疾病譜然後有流程。
2、醫保怎麽辦？醫保是買單的，定好政策然後嚴格按政策執行，該去哪看去哪看，否則我不支付，不能無限制的擴大支付，醫保給醫院和醫生變成了老鼠和貓的關系那永遠不行，實現不了分級診療那就是互相騙。
3、醫院怎麽辦？山西已經實現了緊密型醫聯體雙向的，就是要有我們自己內部首診怎麽辦，社區醫院怎麽辦，縣醫院怎麽辦，專科醫院怎麽辦，我們要做好准備。國際規則是一定要這樣辦的不這樣辦是不可能的，我們創造不出來一個完全新的醫療保障體系。
4、醫生怎麽辦？醫生要分工，要按功能，各司其職。全科醫生還是專科醫生？這樣你才能找到位置，不能當混子。中醫也看，西醫也看，中醫看西醫，西醫看中醫，內科看外科外科看內科，這麽亂的局面不可能讓存在的。
5、醫學教育怎麽辦？醫學教育必須提升，我們現在醫學教育存在著很大的問題，沒有按照世界流行的、公認的方式。我們不能培養中專醫生也不能培養大專醫生，全世界的醫生都是博士。首診必須是全科畢業的博士醫生，他是最重要的。不診斷、錯誤診斷、錯誤分診這個秩序永遠不能建立。醫學教育要改革，畢業後的教育，專科的培訓，大量的專科醫生。不能再培養這些，不能首診的所謂的什麽都看的醫生。
6、醫院管理者怎麽辦？醫院管理者要明白分級診療和雙向轉診的這一制度然後把我們的隊伍逐漸過渡到向山西那樣像羅湖那樣的模式以及像成都那樣被承認的醫療集團，山西的醫共體，然後把他們各級的功能分好，把他們定好我們自己是可以有所作爲的。誰看什麽病在哪看？怎麽轉？在緊密型的醫聯體，河南叫七統一，山西叫六統一，在羅湖這樣的城市改革中這些理想是已經實現的。
聶偉 2022年元月3日
