在西班牙因新冠逝世的人中，平均每三個就有一個是養老院裏的老人。
“唐·拉斐尔：89歲西班牙老人逃離被新冠襲擊的養老院”——這是3月25日出現在El País報紙首頁上的一條新聞標題。晚飯時，拉斐爾從給自己送餐的護工那裏得知養老院出現了六起死亡，隨後他立即撥通了女兒的電話。第二天清晨，他只收拾了幾件衣服和一些物品，便匆匆出門，和在外面車裏等他的女兒會合。
拉斐爾得知的這六例死亡只是Loreto養老院正在經曆的危機的一個小小縮影，自新冠爆發以來這裏已經有22名住戶死亡。只有第一名死者（拉斐爾此前還曾與他共進午餐）被確診爲新冠患者，在他之後的11名死者也表現出與新冠相符的症狀，然而由于屍體並未做新冠檢測，無法確診死因。而其余的10例死亡，該養老院的發言人並未向媒體提供詳情。
截至3月26日的數據，自新冠病毒爆發後，至少已有1,517名養老院裏的老人逝世，這個數字占同期西班牙全國因新冠逝世人數的37% (1)。然而，我們並沒有辦法確切知道新冠對養老院造成的影響，因爲這些死亡病例絕大多數都未曾經過新冠病毒檢測（在前面我們已經看到，拉斐爾的Loreto養老院裏22例死者只有1例做過檢測）；另外各個大區上報的數據質量參差不齊，比如卡斯蒂利亞-拉曼查區的數據並不區分老年人和殘疾人的住所。
塞維利亞的Los Bermejales養老院， 來源：Europa Press
01 老齡人口與西班牙醫療體系：隱患重重
西班牙人一直自诩擁有世界一流的醫療體系，他們也確實有理由這麽認爲，在世界經濟論壇、彭博社等對國家醫療衛生的排名中，西班牙總是名列前茅，比如在世界衛生組織2020年“最佳醫療保健”排名裏，西班牙就名列世界第七。然而，此次新冠肺炎在西班牙的大爆發卻必須讓人反思，這個國家的醫療體系果真如此完美嗎？正如人口老齡化並非一夜之間發生，這些隱患可能在多年前早已埋下伏筆。
人口老齡化和慢性病加重醫療負擔
世界衛生組織2018年的數據顯示，西班牙的人均壽命爲83.1歲，是世界上第三長壽的國家。在人口年齡分布上，西班牙和歐洲其它許多國家一樣，深受老齡化問題的困擾。目前歐洲老年人口比例最大的國家是意大利，其65歲及以上人口占總人口的22.6%(2)；而西班牙該比例爲18.5%(3)。下面的兩張圖對比了世界和西班牙的人口年齡結構金字塔圖。
世界人口年齡結構，來源：聯合國
西班牙人口年齡結構，來源：聯合國
西班牙雖然是歐盟內人民預期壽命最長的國家，但許多老年人遭受慢性病或殘疾的困擾。在歐盟委員會最新的關于西班牙健康狀況的概要文件中，我們可以讀到，西班牙老年人身患慢性病的比例高于歐盟其它國家。
65歲及以上的人群患慢性病的比例，來源：歐盟委員會
人口老齡化和慢性病負擔的日益加重給西班牙的基礎醫療帶來了巨大挑戰。盡管面臨著越來越大的壓力，但醫院的支出在政府公共支出中所占的份額卻越來越大，而分配給基礎醫療的份額卻停滯不前。爲應對基礎醫療系統面臨的挑戰，2019年4月西班牙通過了新的基礎和社區醫療戰略框架(Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria)，不過這暫時只是一個理論性的戰略框架。如今在西班牙和新冠病毒的抗爭中，我們可以看到，基礎醫療作爲醫療體系中的基本支柱，並未發揮出它應有的作用。“理想情況下，基礎醫療應作爲過濾器和支持，以防止醫院超載和患者達到重病的狀態，”馬德裏醫學院說。而此刻西班牙的基礎醫療組織混亂，聽命于各家醫院之下。不過這篇文章的重點是疫情中的老年人群，如果有讀者感興趣，之後的文章我們可以再深扒西班牙的醫療體系是如何應對此次疫情的。
基礎醫療
基礎醫療服務(Primary care) 是醫療人員日常提供的醫療，提供基礎醫療的人包括初級醫療醫師（全科醫生或家庭醫生）、執業護士或醫師助理。
第二級醫療
第二級醫療服務(Secondary care)指專科醫療護理及醫院護理服務，包括療養住院護理、日間手術、專科門診以及急症室服務。
公共醫療開支、人均床位低于歐盟平均水平
歐盟委員會的文件(4)顯示，2017年西班牙人均醫療保健支出爲2,371歐，比歐盟平均水平2,884歐低15％以上；其中公共醫療占總支出的71%，低于歐盟的平均水平79％。西班牙醫療保健支出占GDP的8.9％，也低于歐盟的平均水平9.8％。
人均醫療保健支出，來源：OECD Health Statistics, Eurostat, WHO Global Health Expenditure
在醫院病床數上，歐盟最新數據顯示西班牙每萬名居民有297.3個床位，遠低于歐盟的平均值504.3。
人均床位，來源：歐盟委員會
2008年經濟危機爆發後，西班牙政府采取了一系列財政緊縮政策用以縮減赤字，嚴重影響了國家衛生系統（NHS）：他們的預算被削減了約10%，通過線性減少工資、員工和投資來達到(5)。短期看來，西班牙的衛生系統面對這些年間持續不斷的開銷削減表現還算“頑強”，比如初診醫療頻率、門診率等指標都未表現出明顯變化。然而，這些政策的長期影響引起不少學者的擔憂。自2015年後，西班牙的醫療保健支出開始回升，但目前仍然低于危機前的水平(4)。
02 西班牙約有6,000家養老院，均價1,955歐/月
西班牙大約有共390,000名老人住在近6,000家養老院，其中大多數爲私立。在馬德裏共有474家養老院，其中25個爲公共管理、18個爲間接公共管理、161個爲私立但與國家合作接受政府補貼、270個爲私立(1)。
軍事應急部門對韋爾瓦的一家養老院消毒， 來源：Europa Press
西班牙的養老院價格不菲。根據Inforesidencias.com的最新數據，西班牙養老院的平均價格爲1,955.4歐/月，馬德裏與全國平均水平基本持平，爲2,044.5歐/月（最貴的是巴斯克區，爲2,495.8歐/月）。而像拉斐爾居住的私立養老院，價格就更加昂貴。拉斐爾每月付給養老院3,400歐。
那拉斐爾的在養老院裏的生活又是如何度過的呢？自從3月初疫情爆發後，拉斐爾就把自己鎖在房間裏，他一天的日程是這樣的：在自己的兩個房間裏走半個多小時，閱讀電子報刊，在筆記本電腦上下象棋，通過網絡攝像頭參觀一下太陽門——他平日裏最喜歡漫步的地方。
一家Loreto養老院，來源：Orpea官網
03 養老院大部分掌握在私企手中，就像“雞舍被交給了狐狸”
西班牙的養老院私有比例是歐洲最高的國家之一，以前文提到的馬德裏爲例，公共直接或間接管理的養老院只占9%，對比丹麥、挪威等公共經營養老院比例高于90%的國家(6)，西班牙一直處于一種極端的不平衡之中。對于這一現象，老年人尊嚴平台(Pladigmare)的主席認爲政府並沒有能夠履行職能，他評論，“我們不能讓[老年人的]權利掌握在私人的手中，這就像讓狐狸管理雞舍一樣”。在El País報紙近期的一則觀點報道中，作者更是憤懑指責私人養老院已經“變成了風險投資基金和不道德公司的草場”，這些公司並沒有足夠的經驗，管理養老院只爲盈利。
Monte Hermoso養老院的工作人員，來源：El País
04 馬德裏養老院疫情時間線
03月05日
La Paz養老院曝出至少11人感染新冠，而兩天前一名99歲的住戶剛剛因新冠去世，這也是馬德裏第一例因新冠逝世的患者。
03月08日
馬德裏政府宣布將限制大區內所有養老院的探視，除了“嚴格必要”的訪問外，一切探視都將被禁止。有呼吸道症狀的人不允許進行探視；進行探視的訪客需戴上外科口罩。
03月18日
馬德裏省檢察官辦公室對Monte Hermoso養老院至少有19人已死于新冠的事件提出刑事調查。除了這19名死者，還有75人新冠病毒檢測呈陽性，包括住戶和工作人員。值得一提的是，就在前一天，馬德裏自治區區長Ayuso在接受Telecinco采訪時還發誓說對Monte Hermoso的這起事件毫不知情，也是剛剛得知這一消息。
Ayuso接受采訪，來源：Telecinco
03月26日
馬德裏政府宣布緊急啓動一項應對養老院疫情的計劃。這項計劃由衛生部指揮，社會政策部、消防局、國民警衛隊和軍事應急部門(UME)合作。主要措施包括：將無症狀、未感染的老人轉移到附近的酒店，或根據他們家人的要求，轉移到他們的私有住宅中；消防和國民警衛隊將參與消毒任務和患者轉移；消防、國民警衛隊和UME將參與轉移屍體。
軍事應急部門正在對養老院進行消毒，來源：Público
04月01日
馬德裏政府宣布將在危急情況下幹預八個私人養老院，其中包括Monte Hermoso養老院。
然而這些措施遠遠不夠，馬德裏和整個西班牙的養老院仍然處于水深火熱之中，就像Monte Hermoso養老院的家屬們今天對媒體所說，政府的幹預“不足且來得太晚”。
勞工總聯盟(UGT)警告，許多不在馬德裏政府幹預清單中的養老院正在極端條件下運行，他們的人手不足，許多護理人員病倒了卻沒有替代者。根據他們的估計，目前有40％至60％的員工不在工作崗位。
老年人保護協會Ademaf的主席發言時說，這些幹預措施僅僅適用于最飽受醜聞的那些養老院，“只要他們不出現在電視上，他們就什麽也不做”。
雖然我已年逾90，腿腳不便還時常伴有病痛，但我的頭腦還處于完美狀態。我不願此時就面對生命的最後時刻；我不希望像許多人一樣，他們的最後時刻處于被抛棄和忽視中，處于絕對的孤獨中，處于痛苦中。
這是拉斐爾在女兒的電腦上寫下的話。
引用:
(1) “Drama en las residencias: 1.517 ancianos muertos por coronavirus en toda España desde que comenzó la crisis” (26/03/2020). Cadena SER.
(2) “Population structure and ageing” (07/2019). Eurostat.
(3) “World population prospects 2019”. United Nations.
(4) “Spain country health profile 2019”. European Commission.
(5) “Spain’s health care system and the crisis: a case study in the struggle for a capable welfare state” (12/2018). Anais do Instituto de Higiene e Medicina Tropical.
(6) “Care homes for older Europeans: public, for-profit and non-profit providers” (10/2017). Eurofound.
作者 | 大橘長小火腿
制圖 | 大橘長小火腿
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