食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發地區之一，每年平均病死約15萬人。

男多于女，發病年齡多在40歲以上。食管癌典型的症狀爲進行性咽下困難，先是難咽幹的食物，繼而是半流質食物，最後水和唾液也不能咽下。

消化管的外側是由被稱作“漿膜”的結實的膜所覆蓋。這個膜有抑制內部發病的癌症向外部擴散的效果。但是因爲食道沒有這樣的漿膜，所以可以說食道癌是容易向周圍髒器浸潤，並通過血管、淋巴管轉移幾率極高的癌症。

90%以上的食道癌是粘膜層發病的扁平上皮癌，其他的則是分泌粘液的腺體發病的腺癌。另外，根據食道發病部位，又可以大致劃分爲【頸部食道癌】、【胸部食道癌】、【腹部食道癌】三類。

發作高危因素

食管癌的人群分布與年齡、性別、職業、種族、地域、生活環境、飲食生活習慣、遺傳易感性等有一定關系。經已有調查資料顯示食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提出的病因如下：

1.化學病因

亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內、外形成，致癌性強。在高發區的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠較低發區爲高。

2.生物性病因

真菌。在某些高發區的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進癌腫的發生。

3.缺乏某些微量元素

钼、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。

4.缺乏維生素

缺乏維生素A、維生素B2、維生素C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發區的一個共同特點。

5.煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素

長期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎症、創傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發生有關。

6.遺傳因素

食管癌遺傳易感因素。

近年的研究報告稱，酒精在第一階段分解後産生的乙醛引起癌症的可能性比較高。

大多日本人等蒙古系人種分解這種乙醛的酶原都比較弱，這是由基因變異造成的，歐美人則不常見到。

基因發生變異的人攝入酒精的話，就容易引發食道癌。研究數據表明，發生變異的人每天即使攝入1.5合以下的酒，發病率是沒有變異的6倍；攝入1.5-3合酒的話，則爲60倍；攝入3合以上酒的話，則變爲90倍以上。（注：1合相當于180ml）

大約40%的日本人因基因變異而使乙醛分解酶原的功能比較弱。一喝酒立馬臉變紅身體不舒服的人，由于其乙醛分解酶原的能力特別弱，所以從預防的觀點看還是控制酒精攝入量比較好。

如何早發現及診斷

一.如何早發現

1.早期

症狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨後燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，並有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水後緩解消失。症狀時輕時重，進展緩慢。

2.中晚期

食管癌典型的症狀爲進行性咽下困難，先是難咽幹的食物，繼而是半流質食物，最後水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，爲下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續胸痛或背痛表示爲晚期症狀，癌已侵犯食管外組織。

體格檢查時應特別注意鎖骨上有無增大淋巴結、肝有無包塊和有無腹腔積液、胸腔積液等遠處轉移體征。

早期的話基本上沒有什麽自覺症狀。但是，隨著癌症的進展，喝果汁等酸味強烈的、熱的東西的話，會感覺到胸部不適或燒心。另外，不細嚼食物等的話會有梗塞感。

更甚的是，如果癌症擴散食道變窄的話，即使細嚼慢咽仍會有梗塞感，也會出現吐出梗塞物的情況。而且，隨著進食量減少體重也不斷變輕。

隨著癌症的發展，如果開始壓迫脊椎骨、大動脈神經的話，脊椎骨、胸部裏面就會出現慢性疼痛。如果擴散到支氣管、肺部的話，就會有痰，有時還會有血痰。另外，食道附近有調節聲音的神經，也會因癌症使聲音變得沙啞。

二.食道癌的診斷

1.食管鋇餐X線片可見食管狹窄，壁管不光滑，黏膜破壞。

2.CT主要了解腫瘤外侵（縱壁）程度，確定縱壁是否有轉移病變。

3.纖維胃鏡或者食管鏡檢查可見到食管內黏膜破壞、潰瘍、有菜花狀新生物。

4.細胞學檢查。

5.組織學檢查。

食管癌的治療方法

一.內窺鏡手術

近年來，通過內窺鏡手術治療癌症在不斷發展中。特別是癌症僅局限在粘膜上皮、粘膜固有層時，內窺鏡粘膜切除手術就有可能治療癌症。

內窺鏡手術有患者負擔輕、住院時間短的優點。另外，內窺鏡手術也有使用激光的方法。

1. 內窺鏡粘膜切除手術

這個手術是對咽喉到食道內側進行麻醉之後，在病巢的粘膜下面注入生理鹽水，使其隆起，再用叫作“snare”的環狀鐵絲將其捏起，通過高周波電流將其燒掉的方法。有住院1周左右，術後生活質量（QOL）不下降的優點。

2. 激光治療

內窺鏡通過纖維，激光照射患部的治療方法。靜脈注射對光有反應且容易聚集在癌細胞周圍的物質，用低輸出光線讓物質發生反應産生活性氧，來破壞癌症組織的方法。

激光治療對體力上不能進行外科手術的患者比較有效，也作爲減緩症狀、改善生活質量（QOL）的緩和療法被采用。

二.開腹手術

大多開腹手術是切除癌症病巢和淋巴結的方法，是食道癌治療的一般方法。手術是把發生癌症的髒器和有轉移可能的淋巴結一起切除。

食道癌大多發生在胸部食道中，切除的話必須開胸。根據食道癌的發症部位，手術方法也不同。

1. 頸部食道癌

癌症很小且僅局限在頸部、沒有向周圍浸潤的話，可以只切除咽喉和胸部中間的頸部食道和頸部淋巴結。切除的食道通過移植一部分小腸來進行重建。

另外，癌症擴散到咽喉周邊的話，要將頸部食道和喉頭全部切除，並將小腸的一部分移植到咽頭和胸部食道之間。而且要做個氣管入口的複雜手術。另外，切除咽頭就變得不能出聲了。

2. 胸部食道癌症

大多情況下，需要切除大部分的胸部食道。有避開心髒部位開右胸並一起切除淋巴結的方法和不進行開胸而切開頸部和腹部取出食道的【食道拔去手術】。

【食道拔去手術】雖然有患者肉體負擔小的優點，但不能切除食道周圍的淋巴結，所以適用于複發可能性低的患者。

但是最近也開始使用胸腔鏡且不開胸切除食道，並同時進行淋巴結廓清。

切除胸部食道後，把胃部上提和剩下的食道連接，再建食物的通道。如果利用胃部有困難的話，可以用結腸或小腸。

重建的食道通過路徑根據上提胃、大腸路徑的不同，可以分爲通過胸部皮膚下面的方法、通過胸骨下心髒前面的方法和通過原來食道的心髒的後面方法3種。

3. 腹部食道癌

對于腹部食道癌，則是切開左側下部，切除食道下部和胃的贲門部。使用空腸和結腸進行食道再建。另外，根據病巢的擴散狀況，也有切除胃、橫膈膜、脾髒的。

4. 食道內插管法

根據食道癌的發展，食道內腔變窄進食困難的話，可以使用內窺鏡插入硅膠、金屬網等的人工食道，使進食成爲可能。這種方法適用于根治手術困難的進展性食道癌。

雖然不是根治性治療方法，但卻是近年爲提高生活質量（QQL）而積極導入的治療方法之一。

另外，不能食道內插管的話，食道的病巢就維持原樣，重塑一個新的食物通道。這個叫做食道繞道手術。

三.放射線治療

放射線治療是癌症在發展中，或是在難以切除的部位，另外患者沒有支撐手術的體力等情況時進行的治療方法。

食道癌90%以上是扁平上皮癌，對放射線感受性強，治療比較有效。但僅進行放射線治療的5年生存率會很低，僅有6-12%。

但是，近年也有報告表明，通過組合使用放射線和抗癌劑的放射線化學療法也獲得了與手術治療相等的5年生存率的臨床病例，治療痛苦小，生活質量（QQL）也不下降，所以探討使用這個方法的醫院也在增加。

放射線治療有從身體外面進行照射的體外照射和在塑料膠囊裏注入微量放射性物質對病巢進行照射的腔內照射。

放射線的副作用有照射部位的皮膚出現灼傷、全身倦怠無力、食欲低下、食道炎（咽喉·食道疼痛、梗塞感）等。另外，对颈部的照射还会出现口渴、声音沙哑等症状。

四.抗癌劑治療

現在組合使用氟尿嘧啶和順鉑兩種藥劑的治療方法最普遍被采用。抗癌劑會有食欲不振、惡心、嘔吐、淋巴球現象等各種各樣的副作用，特別是順鉑會引起腎功能障礙。

氟尿嘧啶和順鉑對放射線有增感作用，先進行放射線治療再投用藥物，或者同時進行照射，能夠達到更好的效果。

近年，報告表明塑料制劑的順糖氨鉑對于食道癌治療來說，與順鉑具有同等或比其更好的效果。

五.免疫治療

隨著免疫治療這波熱潮，目前已有多個針對食管癌2線治療的免疫治療相關臨床試驗發表，從而確立了免疫檢查點抑制劑在治療食管癌的地位，讓患者多了一個選擇。帕博利珠單抗（Pembrolizumab,Keytruda,可瑞達）和納武單抗（Nivolumab,Opdivo, 歐狄沃）均可有效結合並阻斷程序性死亡受體1（program death-1, PD-1），因此又稱爲PD-1免疫檢查點抑制劑。在Keynote-181的研究中，帕博利珠單抗二線治療可顯著改善PD-L1 CPS≥10%的晚期食管癌患者的OS（相比傳統化療，OS延長2個半月），且安全性更好。

我國是食管癌高發國家，我國食管癌新發和死亡病例占全球一半以上，晚期食管癌缺乏有效的治療手段，患者預後較差，免疫治療有望爲晚期食管癌帶來新的希望。KEYNOTE-028研究首次證實了帕博利珠單抗治療晚期食管癌的療效和安全性。Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-180進一步證實了帕博利珠單抗三線及以上治療晚期食管癌的持續療效及可控的不良反應。KEYNOTE-181研究在更大樣本量患者中，確立了帕博利珠單抗治療晚期食管癌的地位：與標准化療相比，帕博利珠單抗單藥二線治療PD-L1陽性(CPS≥10%)的晚期/轉移性食管癌或食管胃結合部腺癌患者，可顯著延長患者的總生存期。

在Attraction-3的研究中，在使用納武單抗的病人中，約有兩成的患者會有明顯的腫瘤縮小，另有兩成能夠控制腫瘤生長而不快速惡化，相比傳統化學治療多延長兩個半月的存活期，仍然是有較化療更低的副作用及有更好的生存治療。

但免疫檢查點抑制劑並非是完美的治療，最令人诟病的就是可能造成全身各器官免疫炎症反應的副作用，在所有的臨床試驗報告中，免疫檢查點抑制劑治療有極低比例造成致死的案例。在食管癌的患者中，約有2%的病人會有皮疹、皮膚瘙癢的症狀，其次約有1%的患者出現內分泌功能失調及消化道反應等症狀，還有少數的患者出現免疫性肝炎、免疫性肺炎等副作用，除此之外，在以上兩項臨床研究中，與化療不相上下的整體有效率，以及免疫治療藥物價格的偏高，導致免疫治療尚無法惠及大多數的病人。

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