第一精衛營士兵李函軒今年4月在服役期間中暑身亡引發全國熱議,國防部長黃永今天下午在國會發表部長聲明,公布獨立調查委員會( Committee of Inquiry)的初步調查結果。
首先爲蟻粉簡單總結,獨立調查委員會查明,李函軒的死因爲中暑(heat stroke)導致的多重器官損傷。
導致李函軒中暑可能有四個導因:累積的疲勞、休息不夠、身體狀況不佳,以及可能受到藥物影響。
至于最關鍵的中暑爲何導致死亡的原因有二,一是現場救援措施不夠,二是延誤了送往醫療中心急救,錯過救治的黃金時間。
過度訓練又被整 導致睡眠不足身體疲勞
案發前一天的4月17日下午,李函軒所屬的支援連要完成心血管機能訓練(Cardiovascular 6),即跑六圈400米。
原本按照軍隊的訓練規程,士兵要按照各自能力與速度的不同分組完成練習,但長官以鍛煉體能與增強團隊凝聚力爲由,違反規定,要求全連按同樣速度一起跑圈。
結果李函軒頭三圈以每圈比原定要求快10秒的速度完成,之後才獲准按自己速度完成剩余三圈。他在每圈之間只被允許休息一分鍾,比教學計劃規定的時間整整少了45秒。
跑得比自己能力快,中間休息又不夠,對李函軒來說,就叫過度訓練,對他的長官來說,叫違例訓練吧。
到了晚上約9點40分,李函軒全排因“缺乏團隊合作”和“熄燈後使用手機”受到長官(們)體罰。黃永宏將此定性爲“未經授權的非正式懲罰行爲”,用我們的人話來說,就是“tekan(惡整)”。
在長約30到35分鍾內,他們經受了俯臥撐、卷腹、匍匐前進等體罰,還被長官潑水,可謂身心受辱。到了10點25分,他們獲准洗刷,並在20分鍾之後熄燈就寢。
于是,李函軒在事發前一晚只有6小時15分鍾的休息,少于規定的七小時。因此睡眠不足可能是導致事發當天(18日)快步行軍前身體疲勞的因素之一。
黃永宏說,雖然大多士兵受詢時都認爲長官是提出高要求的好長官,但長官們事先並沒有獲得授權,事後也沒有將體罰一事報告上級。
但部長對事故前所發生細節的描述,尤其是違例處罰的部分, 與李函軒不幸死亡後,網上流傳的一份“黑函”內容部分一致。這位自稱是李函軒所屬第一精衛營的“小夥伴”寫道,長官們的整人行爲是“慣常的(usual)”。
錯認初期中暑症狀爲身體疲勞 急救措施不足延誤送醫
事發當天,李函軒在八公裏快步行軍前表現正常。直到行進到最後兩公裏時,他向指揮官(們)報告說小腿肌肉抽筋。指揮官讓李函軒伸展受影響的肌肉部位,他也照做不誤,並在指揮官的“鼓勵”中,用了大約100分鍾最後一位完成快步行軍。
李函軒完成訓練後的步行途中,表現得暈頭轉向(disoriented ),指揮官和醫療人員馬上上前救治。
黃永宏說,負責救治李函軒的醫療人員雖然接受過相關訓練,但之前從未診治過有關熱損傷的病例,因此起初以爲他是身體過度疲勞(physical exhaustion)。李函軒當時心跳正常,皮膚摸起來冷冷的,但他沒有被測量體溫。
針對李函軒的急救措施包括移除李函軒身上的設備、解開他的制服,在重要部位(vital points)放置冰袋,往他身上倒水降溫,以及給他喝水和吸氧。
但獨立調查委員會認爲,現場對李函軒進行的降溫措施並不足夠,包括沒有給他靜脈滴注(IV drip)、放置冰袋不當和不恰當使用帳篷墊(ground sheet)等。
最致命的是,李函軒出現熱損傷(heat injury)症狀後,被耽誤太久才送到軍營裏的醫療中心診治。
送到醫療中心後,李函軒已經處于半昏迷狀態,體溫飙升至42.7度。醫療人員爲他輸了兩袋靜脈滴注,還在身體降溫儀(Body Cooling Unit)中做了兩次降溫嘗試都沒有效果後,才送往樟宜醫院加護病房救治。
黃永宏補充說:“(當時)現場有數人建議立即將李函軒送醫,但這個建議並沒有被采納。”
根據國防部之前的說法, 李函軒是在當天早上約8點35時被發現相關症狀,但直到9點50分才被送到樟宜綜合醫院。
委員會認爲,延誤治療可能使李函軒熱損傷惡化,最終導致中暑。此外,全身的降溫措施應該在症狀顯現時或在30分鍾內就實施。
李函軒出現熱損傷症狀和抵達醫療中心之前間隔時間太長,導致延誤就醫,最終在送院12天後不治身亡。
委員會在初步調查後,沒有發現任何證據顯示事故中有犯罪行爲或醫療缺失。但黃永宏強調,李函軒絕對涉及到人爲疏失與違反相關規定,若執法當局經調查後決定不提控涉案人員,國防部將通過軍事法庭對他們采取行動。期間,涉事人員已被調離指揮崗位。
千補救萬補救,也挽救不回原本鮮活的生命。只求涉案人員,嚴懲不貸。