來源：中國新聞周刊
對醫保基金的使用加強監督監管是必須的
但更長遠的考慮是
在交通便利、大醫院虹吸的背景下
村衛生室該如何定位和發展
一個村衛生室在過去六年裏累計開具了37567條“腦中風”診療記錄，截至目前，已有2908人被查明“患上”這一疾病。涉事衛生室位于山東省菏澤市單縣萊河鎮崔口村，轄區人口2164人，加之大量勞動力外出務工，崔口村常住人口遠少于該村衛生室“診治”過的“腦中風”患者人數。
“我們崔口村現在已經被曝光了，幾乎家家都有‘腦中風’的，附近幾個村莊也有被‘腦中風’的（村民）。”48歲的崔口村村民徐某告訴《中國新聞周刊》。徐某和他妻子及在外地讀大學的女兒都被戴上了“腦中風”的帽子，小孫女三年前“被腦中風”時才5歲。據他介紹，村裏一位老人去世後還被刷了48條醫療記錄。
崔口村村民去萊河鎮衛生院查看個人醫保記錄，才發現自己被診斷爲“腦中風”。拍攝/本刊記者 李明子
單縣“腦中風村”事件被曝光後，山東省醫保局督導組趕到當地。10月19日，國家醫保局基金監管司派督導組進駐單縣，連夜開會，現場督辦，並要求以案爲鑒、舉一反三，嚴肅查處基層醫療機構亂象和欺詐騙保行爲，切實維護人民群衆利益和醫保基金安全。
山東單縣人民政府網站20日發布消息，經聯合調查組初步調查，村醫朱某菊一是存在診療記錄錄入錯誤的問題，二是存在利用虛報診療記錄騙取居民基本醫療保險門診統籌金的行爲。2016年1月至2021年9月近六年間，該衛生室共有診療記錄49633條，醫療費用總金額564395.29元，實際報銷居民基本醫療保險門診統籌金376968.03元（其中診療費248165元，藥品128803.03元）。經公安機關初步調查，朱某菊違法收入金額已經達到刑事立案標准6000元。目前，犯罪嫌疑人村醫朱某菊已被刑事拘留，單縣公安機關正在對其冒用個人信息、虛報診療記錄獲取的違法收入逐項核實。
全家“腦中風”
今年7月23日，52歲的崔口村村民陳士勇突發急性闌尾炎，到單縣中心醫院治療，6天後，轉到萊河鎮衛生院輸液。之所以不去家門口的衛生室，是因爲他覺得衛生室的藥不管用。
剛輸了6天液，陳士勇就被衛生院通知居民基本醫療保險門診統籌金（簡稱門診統籌）用完了。“我常年在外地打工，2019年以來基本沒在家，幾乎沒看過病。輸液一瓶就五六十塊，門診報一半，怎麽這麽快就沒錢了呢？”陳士勇回憶說。
單縣醫保局局長吳鳳芝告訴《中國新聞周刊》，按照單縣的醫保政策，2016~2017年，居民門診統籌每年100元，當年清零；2018年到2021年，門診統籌爲每人每年85元，滾存結余可以結轉使用。
此前陳士勇在單縣中心醫院治療急性闌尾炎，出院後，爲節省開支，陳士勇打算用此前購買的商業保險再次報銷個人負擔部分。提出申請後十幾天，他接到商保公司電話，拒絕理賠，理由是“被保人投保前診斷爲腦中風，違反健康告知”。幾天後，商保公司按照用戶要求，向陳士勇提供了其2019年被崔口村衛生室登記爲腦中風的記錄。
陳士勇帶著身份證去單縣醫保局服務大廳要求調取個人醫保記錄。系統顯示，最早從2016年2月，陳士勇就開始被診斷爲腦中風，截至2019年底，以“腦中風”爲疾病名稱的診療記錄共16條。隨後，陳士勇查出自己一家10口都有腦中風記錄，包括他的妻子，兒子，兒媳，還有在寶雞打工二十多年的二弟兩口子。
“孩子不能買商業保險了，我要養家糊口，弄成腦中風之後，已經影響我外出打工。”陳士勇說。五六年前，他外出到江蘇一家造船廠當打磨工，每個月賺七八千塊錢，相當于原來在家種地一年的收入。今年5月，船廠要招幾百名工人去新加坡務工，年薪15萬~75萬元人民幣，包吃包住，每月再給78新幣補貼，折合人民幣380元。陳士勇已經填完報名表，還需要提供簡曆、健康證明和相關保險。
陳士勇全家“被腦中風”的事情很快在村裏傳開。村民們聽說後，紛紛也去萊河鎮衛生院的報銷處申請查看個人醫保記錄，才發現有更多人都“被腦中風”。村民孫富梅今年3月去世後，還被繼續刷了48條醫療結算記錄，金額大多是五六塊、十幾塊。據聯合調查組一名查案人員介紹，孫富梅在崔口村已經沒有直系親屬，她在世時與兒子住在單縣城裏，距離崔口村衛生室車程半個多小時，如果往返崔口村買藥，路費比藥費還貴。
崔口村村委會現已被公安臨時“征用”，院裏停滿了警車。辦事民警介紹，從10月19日到22日，公安已經出動了200多警力到村，對村民逐一排查，核實過去五年多的就醫情況。
針對此前媒體報道“石海村、黃莊村等附近村莊也查出腦中風記錄”的情況，單縣公安局辦案人員表示，正在調查中。據警方排查，目前因各種疾病在崔口村衛生室有過門診記錄的共3100多人，以崔口村村民爲主，還包括周圍村莊村民。上述辦案人員表示，至于萊河鎮其他村莊是否有“被腦中風”的村民，目前相關部門正在對全縣進行聯合排查，如果發現有違法犯罪線索，會再移交公安機關進行查處。
《關于單縣村衛生室診斷“腦中風”違規醫保結算輿情處置有關情況的報告》顯示，崔口村衛生室自2016年1月1日以來，共有腦中風診療記錄37567條，涉及2908人。截至目前，已查明35戶村民被冒名騙取門診統籌金，其中，涉及死亡後仍報銷門診統籌金的有28戶，涉及全家常年在外務工的有7戶。還有100余人外出打工但仍有報銷門診統籌金的情況，目前正在進一步查證中。
誤操作？
針對崔口村衛生室異常錄入“腦中風”記錄的情況，萊河鎮衛生院院長黃某接受采訪時回憶說，他在8月23日第一次見到陳士勇，當時他正在安排疫苗接種工作，特別忙，承諾一周後給回複。
隨後，黃某把村醫朱某菊叫到衛生院問話，對方表示自己沒錄入過，不知道腦中風診療記錄是怎麽回事。于是，黃某安排工作人員到其他村衛生室調查。據其他村醫反饋，因當時醫療系統設置問題，上傳處方必須填寫疾病名稱，而“腦中風”排在“0001”號，可能爲了省事，雙擊空格，“0001腦中風”就誤錄進去了。黃某再次詢問朱某菊時，對方表示系統沒有相關功能，且自己看不到疾病診斷信息。
山東單縣萊河鎮某村衛生室內部。拍攝/本刊記者 李明子
記者多次撥打朱某菊丈夫劉某電話，對方沒有接聽。劉某此前接受媒體采訪時稱，他們一家三口也有腦中風記錄，並否認了操作系統出現錯誤一說。他解釋說，此前開藥時，輸入藥品名稱即可，村衛生室電腦根本看不到疾病名稱。
針對“查看該操作系統、並演示雙擊空格自動生成0001腦中風過程”的要求，黃某表示，該診療系統已于2020年更新，更新後不必輸入病名，也能上傳處方並開藥，因此，沒病被診斷爲“腦中風”的記錄都出現在2020年之前。
此外，黃某說，這套系統和相關數據全部被公安機關拿去查案，衛生院調不回來。辦案刑警表示，通過專業技術模擬，發現0001編號疾病確實顯示“腦中風”字樣。
針對村民要求刪除不合理醫保記錄的要求，黃某說，當時，他曾咨詢單縣醫保局信息科主任，對方稱醫保局沒有權限自行刪除已經産生的信息記錄，並建議通過其他方式解決，比如由具有診斷資質的醫院開具“沒有腦中風”的證明。但這一建議遭到陳士勇拒絕。
10月18日，“單縣醫保結算出腦中風村”一事引發輿論熱議。單縣醫保局負責人告訴《中國新聞周刊》，從陳士勇今年9月13日到單縣醫保局反映相關情況後，醫保局就開始組織系統排查，但由于案情時間跨度大、涉案人員多、單筆醫保門診統籌報銷金額小，排查工作難度非常大。縣醫保局基金監管部門一共才7名工作人員，排查需要一定時間。
據單縣政府官網通報，經聯合調查組初步調查，2016年至2019年間，單縣基層衛生室在看病時需要使用“單縣基層醫療衛生機構管理信息系統”，按照操作規程，村醫需先登記疾病信息，方可開具處方，錄入疾病信息可通過疾病編號、疾病名稱拼音首字母兩種方式。村醫朱某菊沒有按照操作規範如實錄入正確的疾病名稱，圖省時省事，僅通過雙擊空格鍵等方式，將疾病編號爲“0001”的“腦中風”直接默認生成疾病信息，致使大量村民被“腦中風”。目前，查實的錯誤信息已糾正。
村醫世家
朱某菊的一位親屬向《中國新聞周刊》介紹說，朱某菊丈夫劉某一家兩代從醫，劉某父親十幾歲開始學醫，後來做赤腳醫生。崔口村衛生室最繁榮時，有6名村醫，劉某任站長。後來，其他人或因年紀大退休，或因效益不好而離職，劉某也在十多年前離開崔口村到廣東惠州開了一間中醫理療館，最後只剩妻子朱某菊一個人留守衛生室。
“朱某菊當村醫的收入很少，一個月千把塊，就夠自己吃喝。之所以不出來務工，是家婆覺得祖輩留下的衛生所不能丟，丈夫已經外出打工，不讓朱某菊再出去。”前述朱某菊親屬說。
今年七十多歲的崔口村村民趙翠芬發現，朱某菊被帶走後，就沒人給她開藥打針了，很不方便。趙翠芬有高血壓，還時常傷風感冒，年紀大走不動路，常是去村衛生室拿藥打針，每次花七八塊錢。
另一位曾與朱某菊共事過的村醫淩美君向《中國新聞周刊》回憶，朱某菊畢業于單縣衛校，丈夫劉某也是學醫出身，他們夫妻倆是1992年前後到崔口村診所上班。在這之前，崔口村診所還有兩名村醫，系劉某大伯和劉某堂嫂。劉某父親當時已經不在村診所工作，主要當獸醫，偶爾也給村民看病。獸醫給人看病這種情況，曾經在農村很常見。
早年劉某父親和大伯當赤腳醫生，都是醫生跑去各個村子看病，而不是患者來醫務室就診。不管白天黑夜刮風下雨，赤腳醫生只要接到通知，不管多遠，都得跨起小藥箱，去村民家看病，收入也不高，備受村民的信任和尊重。
淩美君回憶，1990年代中期，還沒有“坐診”概念，依舊是村醫跑去村民家看病。但因村民不信任年輕醫生，起初主要是劉某大伯或堂嫂出診去給村民看病。當時，村醫每月能賺一百來塊錢，主要賺藥費。醫生自己進藥，賣價加成不到50%，打一針肌肉針五六塊錢，一旦藥價高了，村民就跑去附近其他村診所、鄉鎮衛生院或單縣中心醫院看病。
2008年，單縣開始實行新型農村合作醫療，整合農村診所，改爲村衛生室，北邊包莊村一對夫妻村醫被分配到崔口村衛生室，衛生室村醫增加到6人。淩美君回憶，村衛生室由“私”轉“公”初期，效益還不錯。新農合之後，村醫不再自己進藥，而是從鄉鎮衛生院欠賬拿藥，先把藥從衛生院拉回衛生室，賣給村民，然後每半年或一年與醫院結算一次。
“當時開藥有補貼，開一張處方，提成一筆錢，多開多得。效益孬的時候，醫院會給村衛生室補助二三百元，具體補助標准我不清楚。那時候村醫每個月能到手千八百塊錢。”淩美君說。當時，村醫除了給村民看傷風感冒，還能看高血壓、糖尿病這些老年病，慢性病。新農合之後，醫院曾下撥一筆房屋修繕費用，每個村醫還自己墊了1000元，翻修了房屋，就是這時給衛生室裝了一台電腦。
在淩美君印象中，後來交通越來越方便，村裏外出打工的人增加，衛生室效益越來越不好，慢慢養活不了這麽多村醫。2013年，鄰村的村醫夫妻因收入少辭職；2015年，劉某大伯退休；此後，朱某菊吃住都在衛生室，村民看診不是十分方便，2017年，劉某堂嫂提出要回家照顧家小孫子，從村衛生室辭職，後與萊河鎮衛生院簽約，繼續給村民看病，但不在衛生室坐診。
附近包莊村村醫告訴《中國新聞周刊》，這幾年，村衛生室歸入鄉鎮衛生院一體化管理，村醫收入主要由三部分組成，一是一般診療費，村醫每看診一次，醫保支付5元，該村醫所在衛生室月均門診量350人次左右，即月收入1800元，衛生室共4名村醫，平均每人每月450元。二是基本公共衛生服務補助，由衛健部門按季度發放，按人頭發錢，每服務一名村民發5元補助，不同村醫負責人數不同，這位受訪村醫包了150名村民，每季度可領750元，即250元/月。三是基藥補助，但這部分收入很少，幾乎可以忽略不計。村醫累計月入1000元左右，基本上農閑時給人看病，農忙時下地幹活，看病和種地的收入加在一起夠基本維持生活。
單縣位于魯蘇豫皖四省八縣交界處，總人口127.1萬人，曾是山東省20個扶貧工作重點縣之一，從單縣到附近任一高鐵站都需兩個多小時車程。
村民徐某回憶，2014年、2015年前後，他曾因藥費過高與朱某菊發生過一次爭執，徐某懷疑自己門診統籌金被冒名套用。2017年，村民陳敦考到醫院看病，發現門診統籌沒錢了，也曾找到朱某菊問詢。據聯合調查組工作人員透露，2017年以來，崔口村有10人因門診統籌金被冒名騙取而與村醫朱某菊發生過矛盾。
據單縣政府官網，聯合調查組核查，村醫朱某菊貪圖利益，存在利用虛報診療記錄騙取居民基本醫療保險門診統籌金的行爲，每虛報1次診療記錄，可套取5元診療費。崔口村衛生室近六年時間共開具4.9萬余條診療記錄，全部報銷記錄中，最大一筆診療費用50.2元，實際報銷27.1元；最小一筆診療費用1.84元，實際報銷0.92元。
聯合調查組在現場督辦過程中，一位工作人員感慨說，加強監督監管是必須的，但更長遠的考慮是，村衛生室該如何定位和發展。現在交通發達，大醫院的虹吸作用明顯，未來村衛生室、鄉鎮衛生院能提供什麽服務，如何保證自己的生存和發展？基層醫療機構發揮著醫保基金守門人的作用，但如果守門人自己都餓得很，如何守得住倉庫？
如何監管
根據單縣衛生健康局2019年第17號文件《關于進一步加強農村衛生室管理的通知》，要求衛生院接受縣級衛生部門的委托，負責履行本轄區內衛生管理職責，承擔對村衛生室的管理和指導職能。
鄉鎮衛生院爲什麽連續6年都沒有發現異常的腦中風診療記錄？萊河鎮衛生院院長黃某表示，自己是今年9月才到任，據他所知，鎮衛生院的醫院信息系統（簡稱HIS系統）和村衛生室用的HIS系統是兩套平行的系統，在鎮衛生院的電腦上看不到村衛生室的醫療記錄，村衛生室的醫療記錄通過自己的HIS系統直接上傳到單縣中心醫院一個專門爲全縣村衛生室設置的單獨服務器中，且該服務器沒有設置可視化模塊，在單縣中心醫院的服務器上也看不到各村衛生室的醫療記錄。
那麽今年十月前後，各村村民到萊河鎮衛生院報銷處打印的記錄又是什麽？黃某說，村民在衛生院打印的是醫保記錄，而不是HIS系統的醫療記錄。
也就是說，即使鎮衛生院在HIS系統上無法實時監控村衛生室，依舊可以通過醫保系統監測異常信息。黃某對此表示否定，他表示，醫保系統在2021年8月18日換過編碼，工作人員不熟悉操作，到8月23日之後才能查看到疾病名稱。再次詢問時，黃某又改口，稱醫保系統在2021年8月18日進行了更新，系統更新前，鎮衛生院也看不到疾病名稱，系統更新後，疾病名稱一欄才對縣衛生院開放，所以此前衛生院沒有監控到異常信息，而今年10月後，村民卻可以打印出帶有“腦中風”疾病名的醫保記錄。
那麽，村醫務室上傳的醫療信息誰能看到？如果誰都看不到，又是如何錄入醫保系統進行報銷的？黃某表示，誰都看不到，因爲服務器沒有設置可視化模塊，衛健部門的HIS系統和醫保系統在後台有接口，診療信息自動推送到醫保系統。
“HIS系統的監察，應該是衛生相關執法大隊來核查。”黃某說。針對這一說法，單縣衛健局工作人員接受《中國新聞周刊》采訪表示：“這件事已經由縣政府參與調查，具體情況，以官方通報爲准。”
那麽，村醫的報銷依據是什麽？村衛生室的診療明細誰來審核，病人、病名、症狀、藥品、費用如何一一對應，如何杜絕誤錄入的情況？
單縣醫保局審核科工作人員表示，醫保簽約單位只到鄉鎮衛生院一級，由鄉鎮衛生院管理轄區內若幹村衛生室，各村的報銷單據由村醫定期上報給衛生院。縣醫保局審核通過後，撥款給鄉鎮衛生院，再由鄉鎮衛生院發放給各村衛生室。
在單縣醫保局審核科辦公室，近1/3的空間都被成箱的醫療單據堆滿，工作人員表示，每月按照5%的概率對簽約單位進行抽查。然而，不論審核報銷單，還是進行抽查，只有住院記錄有明細，門診報銷只有彙總表，即村衛生室的結算彙總表包含的是總金額、報銷金額和病人負擔金額等總數，而沒有每個患者對應的病名、藥品等明細。
那麽如何審核每個村衛生室報銷的錢真的花到了每個村民頭上呢？單縣醫保局工作人員回應，只要總額=報銷金額+病人負擔金額，即可，賬平了，就可以撥款給鄉鎮衛生院，村衛生室報銷明細應由鄉鎮衛生院負責管理。
萊河鎮衛生院院長黃某表示：“村衛生室每月打出兩個單子，一個是彙總單，一個是分類表，分列診療費、西藥費、中藥費、自付費共4類，我們核對（總）金額，（賬）平了，就行了，然後我們要把（村衛生室）兩個單子，和我們衛生院的數據一塊報到縣醫保局，由縣醫保局基金核查科核查。”
山東省醫保局稽核中心工作人員表示，單縣新農合，一開始由衛生局管理，後來移交人社局，最後移交到醫保局。現在誰來監管村衛生室的醫保報銷，似乎沒有明確文件規定。爲核實主管機構是在慣性執行（此前文件），還是有新的文件要求，調查組已經向單縣政府要求提供相應資料。
“單縣這次‘腦中風’事件，既反映出曆史遺留問題，也反映出部門之間存在銜接空白點。我們的工作就是要梳理出這些空白點，發現問題，分析原因。我們希望看到的是，當地能以案爲鑒，建立健全一系列管理辦法、一套制度、一支隊伍，從根本上解決問題。”國家醫保局工作組人員說。
（應受訪者要求，文中趙翠芬、淩美君爲化名）