“坎普”山火使美國加州天堂變“地獄”， 近2萬座建築被毀。 視覺中國 圖
山火難滅，因爲一切事先准備都可能無效。山火無情，它往往吞噬蔓延經過的一切。管理學者維克（Karl Weick）是我們領域中對撲滅山火的管理問題思考最深的一位。他的研究已經成爲組織管理中的經典。
許多人仔細研究過美國蒙大拿州曼谷勒克（Mann Gulch）的那場悲劇：臨時組建的，有16名年輕人的滅火隊，乘C-47飛機，越過曼谷勒克山脊，去控制森林火情。降落後不久，爆炸的大火球點燃他們周邊的坡地。結果，13人犧牲，包括6名森林學校的學生。後來的450名消防隊員經過5天奮戰，終于控制了火情，並找到3位幸存者，包括隊長道奇（Wag Dodge）。
在前人研究基礎上，維克教授換了一個視角看問題：爲什麽這16人的滅火隊逃生失敗？後來的事實顯示，僅僅依靠他們16人，山火是不可能撲滅的。通過分析，維克揭示了一個更具有普遍意義的管理問題：組織是怎樣潰散的。
這16位本來以爲是去控制一場10點鍾的山火（術語，小規模滅火，次日10點就完成）。但降落後發現，他們面臨著一場大大出乎意料之外的山火。令人大驚失色的陌生任務環境可以顛倒團隊事先做的一切准備。團隊當場懵了！
這時，團隊領導者的重要性就特別突出。不幸的是，來自公園管理部門的道奇隊長並沒有承擔起領導的角色。公園管理部和森林服務部的滅火任務有分工。前者一般只負責清理火場周圍的易燃灌木，避免火勢進一步蔓延。這種不需要配合作戰的任務也養成了各自爲陣的文化。飛機上，道奇隊長沒有做戰前動員，沒有確認溝通原則，沒有強調必須留心逃生道路。以至于遭遇完全出乎意料的火情時，團隊立即變成團夥，人人如驚弓之鳥。
道奇隊長活下來，因爲他依據自己豐富的經驗，臨場應變，放火燒掉周邊的小環境，躲藏在積灰裏，扛過高溫。事後回憶，他高喊建議大家模仿他（follow me, 也可聽成“跟我來”）。但沒有人聽從（或聽明白）。看到大家朝著山脊方向奔去，道奇隊長又大聲建議：“把家夥扔了！”可這聽起來就更難理解。扔了滅火的家夥，還是滅火隊員嗎？總之，領隊和隊員之間溝通完全失敗。
失敗的一個重要原因是控制山火的小分隊有約定俗成的角色規定、習慣動作和溝通規則。一般情況下，領隊在最前頭，副領隊在最後頭。領隊發出指令的時候，副領隊要高喊呼應。這樣，前後確定指令收到，並且明白無誤。呼應之間，隊員們也聽到並確認下一步的行動。長期合作過程中，控制山火的團隊形成一套領導與被領導的溝通規則、角色和配合動作。在這些元素影響下，隊員從自然人轉變爲組織人。組織的社會系統是這樣形成的。任何一個元素改變，組織結構動搖。當這幾個基本元素統統被破壞的時候，組織潰散就難以避免了。
逃生失敗，它不僅與山火環境惡劣有關，也因爲組織機制潰散！維克的研究可以運用到其他組織現象的分析之中去，例如化工企業。
分析是學術的，解決方法才更有實踐價值。結合對航空母艦、醫院急症室、核電站等組織研究，維克建議從“建設高可靠組織”（High Reliability Organization, HRO）出發，提高複雜環境下的管理水平。
HRO與常規組織最不同的一點是：HRO管理中細枝末節的失誤都可能帶來災難性的後果。以航空母艦爲例，那是世界上最危險的4.5公頃。甲板上，排列著80架戰機，有些還在引擎轟鳴中加油。船頭，機翼上挂著導彈的飛機被200萬馬力的發射器彈射出去。65000磅的戰機3秒要加速到每小時150英裏。船尾，降落的戰機簡直就是撞上甲板。它必須在落到甲板的同時被4條鋼繩勾住。飛機非但不能減速，還要油門踩到底，因爲一旦沒有被勾住，就要有動力再起飛，否則就落入海裏。航母盡顯HRO管理過程中的環環相扣特征。對常規組織，如果脫鈎，可以重複再來。對HRO，它就是人命關天的災難。
因此，維克建議，管理HRO組織的領導者必須從戰略到執行，看到它與常規組織的巨大差異。
首先，HRO管理者要建立起全組織“對失敗的專注”。常規組織一般只專注于成功。成功往往來自對某個特定領域裏的活動有深入、精確、獨到的知識性理解。成功也會促進人們對熟悉的知識體系的依賴。但是，人們忘記了，知識概念是大概的理念。知識分類越精細，概念對現象的切割越准確，被切割出去的部分也越多。引發系統性事故的因子經常潛伏在被切割出去的部分。“對失敗的專注”要求管理者始終留意偏差中的弱信號，特別是大大出乎意料之外的弱信號。我熟悉的一家化工企業長期實踐“找不足”文化。他們知道，細微的失誤可能引發不可控制的反應，導致系統潰散。
第二，排斥簡單化概括總結管理經驗。HRO組織成員之間的相互配合必須建立在對任務環境、任務要求和配合互動全面理解的基礎之上。處于變化複雜的環境中，簡單化的概括解釋不能滿足豐富理解的需要，容易導致每個人自作主張的理解和行動。研究中，筆者發現，多起災難性事故裏，操作者自作主張的行動是重要因子。成熟的HRO管理者習慣從細節描述開始，鼓勵成員用敘事的方法講述事件過程。敘事方法可以幫助所有的人感知現象背後的規律。未經個人感知的簡單概括沒有實踐的意義。
第三，保持對運營過程敏感性。回到弱信號問題，它首先通過運營過程中的意外情形來發出。弱信號顯示意料之外的偏差。但它常常在系統容錯範圍內，因此被忽視。只有對運營過程保持敏感，管理者才會捕捉到意外背後的系統問題。美國的風哈輪樂隊（Van Halen）演出合同書裏有一個奇怪的條款：後台休息室桌上要放一盤甜豆，顔色比例有嚴格規定。每到一處，他們先數一數甜豆。不合格，一切准備流程重新檢查。甜豆是他們特地設計的弱信號，來顯示當地合作者是否重視運營過程的每個細節。
第四，尊重專業、專家。專家有許多講不出的隱形知識。他們對事物的判斷有專業的本能。它是非專業人士比較難以理解的能力。目前，在許多緊急事件管理系統中，技術專家有一條區別于行政官員的職業成長軌道。比如，消防隊的技術專家包括生物化學、特種材料、氣候地形等各類專家。遇到複雜專業問題時，“先讓專家看一看”已經成爲決策程序的一部分。
第五，建設組織堅韌能力，可以在遭遇意外之禍後，恢複生命力。社會學家佩羅（Charles Perrow）寫過一本經典著作，《正常化事故》（Normal Accidents）。他發現，隨著經濟和技術發展，複雜的緊密交織的系統（Tightly coupled system， TCS）已經是常態。因爲TCS，事故變成常態，完全消滅事故是緣木求魚。合適的思考方法有兩點：1）發生事故後，能迅速恢複。2）利用事故尋找突破的機會。在我的課堂裏，我們練習“如何設計成功的失敗”。它包括建立對失敗區別性的認知，區別九種不同的失敗。我們還強調，用試驗設計刻意去觸碰未知領域，通過小錯，積累系統的韌性。設計還包括慶祝（從未經曆的）過失。它幫助建立對新鮮錯誤高度敏感的學習文化。
反思撲滅山火和涉及HRO的事故，目的是提升組織能力。它也是每位領導者的必修課。第二次世界大戰期間，新加坡淪陷後，丘吉爾才發現自己戰略決策的致命盲點。反思決策盲點，他開始問四個問題：爲何我不知道？爲何我的顧問不知道？爲何沒有人告訴我？爲何我沒有發問？這四個自問今天仍有用。
（作者鮑勇劍爲加拿大萊橋大學迪隆商學院終身教授，複旦大學管理學院EMBA特聘教授）