20世紀80年代以來,新加坡政府開始對公立醫院管理探索新的方式。如今,新加坡所有的公立醫院都已經實現了公司化改革,視同私營企業進行管理。本文重點介紹新加坡最大的公共醫療保健集團——新加坡保健集團的管理體制。
一、新加坡的醫療保健制度
新加坡的醫療保健可以劃分爲初級保健和醫院診療兩部分。初級保健包括預防性保健和健康教育。據新加坡衛生部統計,私人從業者提供80%的初級保健服務,政府的綜合診療所提供剩余20%的服務。對于中長期護理來說,公立醫院提供的服務占醫院診療的80%,私立醫院提供的服務則占余下的20%。新加坡衛生部負責管理醫療保健制度的正常運行,並爲所有的醫療從業者、診所與醫院頒發許可證。
與其他發達國家相比,新加坡政府在醫療保健上的支出相對較少。2012年,新加坡政府醫療保健預算是47億新加坡元(38億美元),約占GDP的1.4%,其中40.8億(86.4%)新加坡元用于運營支出,而6.41億(13.6%)新加坡元用于開發性支出。在運營支出中,22億新加坡元被作爲運營補貼分配給公立醫院、綜合診療所和社區醫院等,作爲患者的醫療保健補貼;13.7億新加坡元撥付給衛生部,主要用于培訓和培養保健部門的人力以及新的診療服務項目的開發。
新加坡有八家公立醫院,包括六家綜合性醫院、一家婦幼保健院和一家精神病醫院。綜合性醫院提供住院和專家門診服務,並設有24小時開放的急診部。其中有兩家綜合性醫院還承擔著教學任務。另外,新加坡還建有一些全國性的專科中心,包括腫瘤、心髒、眼科、皮膚、神經和牙齒護理專科中心。公立醫院75%以上的床位享受政府的巨額補貼。作爲公立醫院的補充,新加坡還有一些私立醫院、社區醫院和養老院。一般說來,社區醫院以及養老院由自願服務團體運營,提供長期性健康護理。工作人員均面向市場公開招聘,由具有資質的醫療人員組成。
1985年之前,新加坡所有的公立醫院都隸屬于政府部門,工作人員和運營者都是公務員。他們遵照文官制度的規定,向衛生部醫療服務局局長報告工作。衛生部醫療服務局局長的職能相當于政府的首席醫師。多數的決策都出自衛生部總部的官僚們,決策過程緩慢而繁瑣,經常無法滿足醫院乃至患者的緊迫需要。
1985年,當國立大學醫院開始運營的時候,衛生部決定實踐一種管理公立醫院的新方法。它允許國立大學醫院按照私人醫院的模式進行運作,擁有財務與人力資源的完全自主權。當然,它可以從政府獲得對某些患者群體的補貼。
1989年,這一嘗試擴展到新加坡中央醫院。該醫院聘用了美國HCA公司的顧問團隊,執掌醫院的高級管理職位,包括首席執行官和首席財務官。他們與當地官員協作,按照國立大學醫院的路徑對新加坡中央醫院進行重組。如今,所有的公立醫院都已經進行重組。它們按照私立醫院的模式進行運作,享有管理上的自主權,可與私立醫院競爭人才以及不享有政66府補貼的患者。
重組後的公立醫院劃分爲六個地區性保健集團。每個集團依托一家地區性醫院,與各種初級保健、中級保健以及長期保健服務機構協作,提供以患者爲中心的護理。每個集團依照公司法,組成股份有限公司,股票由新加坡衛生部控股公司持有。
衛生部控股公司董事會主席由衛生部的常任部長擔任,各個集團董事會的主席擔任成員。它負責監管所有公立醫院的發展與運作。目前,它在三個領域發揮著積極作用:研發一種公共醫療檔案系統,即全國電子健康檔案,能使醫生隨時隨地查閱患者病例;爲醫院和診所批量采購醫療器材;認定注冊醫師級別以下的醫生,並將其分配至各醫療集團(高級注冊醫師以上級別的醫生的認定與分配的職責屬于各醫院集團)。
二、新加坡保健集團的管理體制
新加坡保健集團是由新加坡衛生部組建的私人股份有限公司,2000年完成重組,其股票完全由新加坡衛生部控股公司持有。該集團擁有2家主要醫院(新加坡中央醫院以及KK婦女兒童醫院)、5個全國性專科中心(國家癌症中心、國家心髒中心、國家神經學研究院、國家眼科中心以及國家牙科中心)和9個綜合診療所。該公司章程由一家私人法律公司在與衛生部協商的基礎上起草而成,與其他私人公司的章程沒有太大區別,包含標准條款和有關核心業務的條款。但有關核心業務的條款十分籠統,允許新加坡保健集團依據公司法,自由從事保健及其相關産業的任何業務。重要條款包括:要求董事披露可能與新加坡保健集團的利益沖突的其他活動;禁止董事擔任公司審計部門的職務。
1. 董事會
根據公司章程規定,新加坡保健集團的管理權歸董事會,且董事不少于兩人,但對可以任命的董事數量沒有限制。目前的董事會包括一個董事會主席和15名董事會成員,任期爲三年,可延期一年。在特殊情況下,服務貢獻大的董事會成員任期可以超過兩屆。現任董事會主席是一位銀行家,而董事會成員則來自不同的行業,包括保健、金融、零售業、法律和研究界。董事會成員中近一半是外國人,他們在自己的領域都有不凡的表現。只有三名董事是公務員——衛生部常任部長以及來自其他部門的兩個副部長。
衛生部全權負責董事會主席及其成員的任命。通常的做法是,衛生部確定董事會主席的同時,確定董事會成員。董事會成員確定與任命的主要依據是其技術專長,因爲他們可能成爲董事會下設的各種職能委員會的主席或成員。董事會成員不從新加坡保健集團領取薪水。他們加入董事會只是一種爲社會提供公共服務的形式。但如果他們需要出國爲新加坡保健集團工作,那麽由此産生的開支由新加坡保健集團承擔。
董事會每季度開一次會,審查工作進展,並對重大問題進行決策。當問題涉及政府的撥款或補貼時,董事會需要咨詢衛生部。在其余方面,董事會的決定是最終決定。例如,董事會有權決定向A類和B1類患者收費的數額,但如果想要增加對B2類和C類患者的收費,就需要咨詢衛生部。
董事會有權決定購買醫療設備或啓動新的診療服務,只要不影響患者所付費用。如果購買昂貴的設備可能增加收費,那麽就需要咨詢衛生部。對于開發項目,董事會需要獲得衛生部的批准。通常,董事會將項目建議書提交給衛生部,衛生部再咨詢財政部。如果各方都認爲項目值得開展,那麽,就向由財政部部長擔任主任的政府開發規劃委員會提交一份文件。在多數情況下,一旦開發規劃委員會批准了這個項目,政府就會予以資助。在一些情況下,政府可能會要求新加坡保健集團支付部分費用。
2. 職能委員會
董事會下設八個職能委員會,包括審計委員會、員工委員會、資産管理委員會、卓越服務委員會、風險監管委員會、研究委員會、信息技術委員會以及預算與投資委員會。每個委員會由董事會的一名成員擔任主席。這名成員通常是這個領域的專家。例如,卓越服務委員會的主席由一名擁有和運營時67醫院法人治理結構建設尚零售連鎖店的董事會成員擔任。該委員會主席及其成員要確保新加坡保健集團不斷提高服務質量。研究委員會的主席由加州大學聖叠戈分校健康科學系的前副系主任兼醫學院院長擔任。其經驗和技術專長有助于新加坡保健集團在研究中明確方向。董事會主席兼任員工委員會主席,衛生部常任部長擔任該委員會成員。這表明,人力資源是新加坡保健集團最爲重要的資産。如果沒有人力,那麽醫院就只剩下空蕩蕩的大樓。
職能委員會的會議比董事會的會議頻繁。在管理方采取任何重大舉措之前,它們會把問題和建議提交給相關的委員會進行審議和決定,然後由委員會將其決定提交給董事會,並由董事會作出最終決定。如果委員會不同意,那麽管理方可能無法實施。
衛生部與新加坡保健集團通過任命理事及委員會成員,確保由德才兼備的人對公立醫院進行運營;決策符合公司的最大利益;醫院能夠爲患者提供高水平的服務。
3. 管理層
新加坡保健集團日常管理的職責由集團行政總裁承擔。行政總裁由董事會任命,通常需征求衛生部意見。現任集團行政總裁是醫療領域的一名教授。有兩名副行政總裁(都是大學教授)協助其工作:一名負責監管研究和教育;另一名負責監管診療服務和資訊。高級管理層的其他成員包括:兩大醫院的院長、專科中心的主任、綜合診療所的所長以及應向高級管理層報告情況的官員,如集團首席財務官、集團首席運營官、集團首席信息官、首席風險官、首席醫療資訊官、集團董事或負責監管戰略性人力資源、教育、臨床研究、護理、通訊與服務質量、法律、規劃、績效、醫療人力、設施開發、新加坡保健集團學院以及臨床治理和質量管理的董事。
三、新加坡保健集團的人力資源管理政策
1.招聘
除初級醫生之外,新加坡保健集團從市場上公開招聘人員。絕大多數初級醫生,如實習醫生和住院醫師來自地方醫學院。他們在畢業時與新加坡政府達成工作承諾,表明願意去醫院還是從事管理,但最終的分配由新加坡衛生部控股公司與醫院協商後決定。這是爲了確保對有限的畢業生作出最優配置,避免不同的公共醫院通過不正當手段獲取人才,由此人爲推高經驗不足的醫師的起薪。熱門科室或專科能夠很容易地得到實習醫生和住院醫師,而較冷門的科室可能需要去國外招聘合適的人選。海外候選人必須是經過衛生部批准的大學的畢業生,通過新加坡公立醫院的高級醫師面試。吸引多數海外應聘者的是新加坡提供的優越薪酬和福利,以及在新加坡公立醫院具有進一步專業化學習的可能。
初級醫生需與醫院簽訂合同,聘期爲三年。多數合同可以續簽,除非其工作未能達到期待水平。如果不再設置職位,合同也可能不再續簽。這種情況出現在科室的工作量不需要聘用那麽多員工的時候。而高級醫師則擁有終身職位。兼職工作崗位通常留給那些需要承擔家庭義務的專家或高級住院醫師(主要是擁有未成年子女的已婚女性醫生),或者留給那些已經退休但返聘上崗、從事教學或擔任博士生導師的人。
2.績效考核
績效考核主要由各單位、科室、部門或集團的主管負責,具體取決于需要考核的人的級別。例如,在科室一級,考核由科室主任進行;在部門,由各部門主任進行。一般來說,醫療職員與管理職員分別考核。醫療職員更多的是考核其診療能力,而管理職員考核的是他們承擔領導職責的能力。一個人完成工作的好壞程度,主要的依據是實現工作目標的情況,是決定其等級的一個關鍵因素。通常,在每個考核年度之初,醫生與其直接主管就當年的關鍵績效指標和工作目標達成一致。關鍵績效指標和工作目標可能包括:診療的患者數目、診療的私人患者和補貼患者的數目、完成的療程、完成或參加的研究項目數量、發表的研究論文數量、參加醫院和社區委員會的數量、所承擔管理工作的多少。
不同級別的醫生一般擁有不同的關鍵績效指68標。例如,不會要求初級醫生在行政管理或委員會工作中表現出色;會要求高級醫生從事更多的診療工作,並承擔一些行政管理、研究或委員會職責。最近,醫院采用了360度考核法,一個人的工作由其上司、同事和下屬考核。這種考核的結果更多用于發展性目的,而不是用于決定工資。
3.職業路徑
一般來說,畢業生首先擔任一年的實習醫生,然後成爲一名住院醫師。一些住院醫師可能離職進入私人部門,成爲全科醫師;還有一些住院醫師會接著去攻讀研究生學位,專攻他們選定的領域。在獲得了研究生學位之後,他們開始專家在職培訓,成爲一名注冊醫師。在完成專家培訓(這種培訓可能需要3-4年,取決于所學專科)之後,成爲副顧問醫師。多數副顧問醫師在兩年後成爲顧問醫師,並離職進行個人從業。那些留下來擔任至少五年以上的顧問醫師,可以成爲高級顧問醫師。一些專家會接受聘用到當地的醫學院教學。醫學院會發給他們象征性的報酬,作爲對其服務的回報。
新加坡保健集團根據市場利率的不同百分比確定其官員、醫生和護士的薪水。付給一個高級醫師多少薪水是一個需要協商和作出正確判斷的問題——薪水需要足以留住專家,但又不會因太高而造成醫院破産。盡管新加坡的公立醫院按照私營公司的方式運營,但是慣例是“不盈利”。新加坡保健集團的剩余利潤通常用于增加員工工資、購買新設備、改善和發展基礎設施。
4. 薪酬與福利
同大多數私人公司一樣,新加坡保健集團對其員工並無固定的工資級別。該集團爲每個員工的級別確定了一個工資範圍,爲那些承擔額外職責或表現好于他人的員工加薪、發放津貼或獎金。實習醫生開始時每月薪水約爲3500新加坡元,當成爲顧問醫師時,每月工資可能超過6萬新加坡元。一般說來,一名醫生的薪酬由三個部分組成:基本工資(同一級別的醫生大體相同);根據不同醫療專科發放的津貼;根據醫生所治療的病人的類型決定工資方案。根據這一方案,爲不享受政府補貼的患者診治的醫生掙的錢要高于診治接受政府津貼的患者的醫生。
績效獎金發放的依據是績效考核結果。所有的員工在其所處級別內進行排名,並給他們從A到E不同的分數。定爲A級的所得獎金最多,而那些定爲D或E級的則沒有任何獎金。
新加坡保健集團並未實行獨立的養老金計劃。它參加了強制性的全國中央公積金計劃。每個在新加坡就業的新加坡人都在中央公積金委員會擁有一個賬戶。根據目前的規定,新加坡保健集團作爲雇主每月需向中央公積金繳存雇員工資的16%,雇員繳納另外的20%。每月的繳存逐漸積累成雇員的退休基金,其中一部分可用于支付醫療費用。爲補充其退休後的收入,公司員工可以自行參加私人保險公司提供的各種不同的保險計劃。
除了薪酬和中央公積金的繳存之外,新加坡保健集團的員工有權享受年假。初級醫生享有14天年假,大多數的高級醫師享有長達28天的年假。每年,除育嬰假和産假等政府法定假日外,他們還可獲得7-14天的會議假。
醫生可加入新加坡醫療協會。其他人可加入保健服務雇員聯盟,它是全國工會的附屬機構。
5. 財務管理
新加坡保健集團的資金有兩大來源:患者繳納的費用以及政府撥款。作爲一家按照私人公司模式運行的機構,至少希望它能夠收回其運營成本。該集團實現了這一目標:它從治療A類患者中獲得盈余,彌補其他領域的赤字。作爲一家政府持有的公立醫院,新加坡保健集團從政府獲得撥款,補貼B2類和C類患者。當它要采購昂貴的醫療設備從而啓動一項新的服務時,首先需要做成本—效益分析,要考慮享受政府補貼的患者的可承受能力。
開發項目一般由政府予以資助。在一些特殊情況下,政府可能會要求新加坡保健集團支付部分費用。例如,新加坡保健集團目前正在爲其學院建設大樓,部分將用于科研。然而,政府認爲科研與患者護理沒有直接關系,因此決定讓新加坡保健集團支付大樓的部分建設費用。
6. 紀律處分及制裁
被患者投訴的醫生可能面臨紀律處分。紀律處分取決于投訴問題的嚴重程度以及違紀的性質。如果違紀與醫療行業相關,那麽將由新加坡醫療委員會處理;如果違紀與醫院有關,醫院將自行啓動調查。如果醫生被發現有錯,他可能面臨從警告到心理輔導的制裁。比較少見的情況是,制裁的形式是降薪甚至開除。
醫院或衛生部可能將更爲嚴重的事件提交給新加坡醫療委員會。新加坡醫療委員會根據《醫療注冊法》建立,完全由醫學專業人士組成,由衛生部醫學服務局局長擔任注冊主任,是管理醫療從業者的最高專業機構。《醫療注冊法》要求新加坡醫療委員會“決定和管理注冊醫療從業者的行爲與倫理”。該委員會收到投訴之後,應首先由投訴委員會主席進行甄別。如果投訴委員會主席認爲情況屬實,他會將問題提交委員會進行審議。如果該委員會認爲沒有必要進行正式調查,可將問題駁回。如果該委員會認爲有必要進行正式調查,那麽,會要求紀律委員會進行調查。《醫療注冊法》授權紀律委員會對醫療從業者的注冊采取行動,或者注銷醫生的注冊,或者吊銷醫生在一段時間內的從業權。
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